在此轮新医药卫生体制改革中，社区卫生服务得到了前所未有的重视，各地为了实现“大病进医院，小病在社区”的就医格局，都在忙于打造“15分钟就医圈”，社区卫生服务机构遍地开花。
随着居民对社区卫生服务信任度的提升，很多患者自愿到社区卫生服务机构就诊。还有些特别钟情于大医院的患者，在大医院开完药后，也会选择带药品到社区卫生服务机构输注，但这样的需求却使社区卫生服务机构陷入两难境地：一边是打开患者方便就医的大门，一边是无法预测的医疗风险。在卫生行政部门没有出台禁止使用患者自带药规定的情况下，社区卫生服务机构是否应该为自带药患者输注，目前存有较大争议，也由此引发了一场医患之间信任与责任之争。
案例1 家住苏州市开发区的王先生儿子得了重感冒，高烧39℃，咳嗽不止，他和妻子把孩子送到离家约30 km的三甲医院，打点滴、吃药，孩子病情得到缓解。但王先生考虑到第2天夫妻都要上班，就请医生多开了几天的药，准备到家附近的社区卫生服务机构输液。谁知，当他们带药去社区卫生服务中心时,却遭到医生的拒绝——不接受自带药患者。王先生觉得不合理，便跑去另一家社区卫生服务中心试运气,但同样以“风险大,哪里开的药去哪里输”为由被拒绝。夫妻百般乞求,无奈社区卫生服务中心与他们签署责任自担协议后，才同意为孩子输液。
案例22009年7月23日8时，顾某因身体不适前往某三级医院就诊，医生诊断为上呼吸道感染，开药后安排在急诊室输液。顾某见人太多，拿着配好的药到家附近的社区卫生服务中心输液。输液完毕后顾某出现心慌、大汗，随即被转送到市中心医院，抢救无效死亡。尸检结论：死者因输液致过敏性休克死亡。患方家属认为患者死亡与社区卫生服务中心输液有关，要求赔偿医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金等共计35万元。但社区卫生服务中心认为该药为外院所配，本院输液时符合诊疗规范，并无过错。但举证时，社区卫生服务中心未能提供输液所用药瓶、输液器材、输液记录等相关证据。因此法院判决社区卫生服务中心承担举证不能责任，由社区卫生服务中心一次性支付患方5万元赔付金。
患者自带药 从常见药扩到罕见药
据北京崇文区东花市社区卫生服务站主任李殿荣介绍，居民自带药到社区输注的现象非常普遍。目前，该社区卫生服务站80%的输液患者使用自带药。随着人们对社区卫生服务需求的扩大，患者自带药的种类也越来越多。据天津市河西区社区卫生服务管理中心药品管理部部长王英介绍，患者自带药的范围已经从常见药品扩大到一些国内罕见药物。
患者自带药到社区卫生服务机构输注犹如一架难以平衡的跷跷板。一方面，对于需要连续输液治疗的患者来说，每天颠簸几个小时去大医院输液实在不方便，为了图方便和减轻经济负担，他们经常会从大医院拿药，或者拿着从大医院开回来的处方自行到外面药房买药，然后去附近的社区卫生服务机构输注。此外，社区卫生服务机构实施基本药物制度后，基本药物目录里很多药品都没有，特别是一些大医院下转患者，只能从上级医疗机构拿药，然后在到社区卫生服务机构打针或输液。另一方面，当前医患矛盾升级、医疗纠纷层出不断，出于对医疗风险的警惕和药物安全方面的考虑，很多社区卫生服务机构也不愿意让患者自带药。比如一些药品在上级医疗机构使用，但在社区卫生服务机构没有用过，社区医务人员不了解药品在使用过程中会出现不良反应，处理时没有经验，患者很容易出现药物反应。或者出于担心患者所带药品存在质量问题，社区卫生服务机构多会趋利避害，不愿为患者输注自带药物。因此，越来越多的自带药患者在社区卫生服务机构遭“冷遇”。
告知＋义务＋协议 规避风险
“使用患者自带药物在方便患者，减轻其经济负担的同时，背后确实隐藏着法律风险。输注这种看似普通的治疗手段，也暗藏高风险。”上海第二军医大学法学教研室主任徐青松指出，抗生素在输注过程中很容易发生过敏反应，加上患者自带药质量无法保障，特别是一些需要特殊保存的制剂，如干扰素需在2~8℃的环境下低温冷藏，社区卫生服务机构在审核药品质量和来源时存在诸多障碍。患者一旦输注自带药发生意外，责任难以界定。
杨秀泉表示，一些晚期肿瘤患者忍受不了身体上的痛苦也经常会带放化疗药品来社区治疗，社区卫生服务机构要求药物必须要有明确的治疗说明、输液说明和药物来源证明等。此类药物会对其他患者和医务人员健康造成影响，因此社区卫生服务机构一般拒绝代输。“对于目前在国内很少使用的产品，社区卫生服务机构应该坚决不使用。因为一旦注射此类药物发生损害后果，无法查明问题来源，社区卫生服务机构就会陷于被动。”
“但社区卫生服务机构不能因为个案，就堵住了为患者提供的方便之门。”天津市和平区卫生局医政科科长纪培章指出，社区医疗机构应视情形而定。首先，医务人员要认真核查患者的病历、医生处方和输液单；其次，应该了解患者的病情，看其所带药品与病情是否相符，并检查药品是否存在质量问题。确认无误后，社区卫生服务机构可予以输注。但对于患者自行到药房购买药物的，一般规劝不予输注。需要强调的是，对于类似青霉素等易过敏药物，社区卫生服务机构一定要遵守诊疗常规做皮试。输注药物过程中，密切关注患者，尽量不让患者睡觉。
“社区卫生服务机构对患者自带药所带来的医疗风险并非束手无策。在使用患者自带药时，医务人员应履行更多的审查、告知和注意义务，完全可以规避或降低医疗风险。”广州天河区林和街社区卫生服务中心主任陈礼勤如是说。患者自带药输注时，一定要有上级医疗机构的处方、治疗单、输液证明以及证明药物的来源等，确保所用药物的合理性和合法性。对于一些特殊药品，一定要弄清药物是否有变质的可能，以防给患者带来损害。
签署协议后 医疗机构仍需履行职责
“患者自带药到社区卫生服务机构输注是一种合理服务需求，体现了居民对社区卫生服务机构的信任。社区卫生服务机构应该变堵为疏，为患者解决自带药问题。”上海宝山区庙行镇社区卫生服务中心主任朱伟明表示，严格审查患者自带药品，并遵从诊疗规范做好告知，能很大程度上规避医疗风险。去年他所在的社区卫生服务中心自带药患者高达几千人，但无一例纠纷，原因在于该中心严格审查药物来源，并对患者症状及其药液进行评估。特别是一些风险较大的药物，坚决不予输注。同时，该中心对自带药患者以书面形式进行了告知，并要求患者签署《外配用药告知书》。
据朱伟明介绍，目前很多社区医疗机构在使用患者自带药时，会与患者签订协议。一是提醒患者自带药存在风险，起到告知作用；二是留存证据证明药物是患者自带。
实践中一些社区卫生服务机构在与患者签订协议时，只是简单写上“患者自带外院药液，注射中发生不良后果医方概不承担任何责任。”不仅有霸王条款之嫌，还不被法律所认可。一旦在输注过程中出现意外，仍难逃法律追责。“只有签订法律认可的协议或免责合同，法律才会予以保护。”山东天矩律师事务所王爱民指出，在免责条款方面，《中华人民共和国合同法》有特别的规定，对于造成对方人身损害，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。因此，在为患者输注自带药时，社区卫生服务机构与患方签订的“概不承担任何责任”的约定无效。
徐青松认为，社区卫生服务机构与自带药的患者签订协议，其法律效力仅在于证明药物是患者自带，社区卫生服务机构仍要对其提供的医疗服务承担责任。因此，输注时，社区卫生服务机构更应遵守诊疗规范，不能因为签署了协议而疏忽大意。“除了从法律上规避风险外，卫生行政部门也应兼顾患者利益和社区卫生服务机构所面临的风险，应该尽快出台关于患者自带药的法律法规。”纪培章指出，只有出台相关的法律法规，给社区卫生服务机构明确的指引，才能让社区卫生服务机构为自带药患者打开方便之门。