【摘 要】2006年以来，上海市推进社区医疗机构的统一标准化建设。社区医院旨在填补综合医院分配不均的现状，为市民提供常见病的医疗与保健服务，但社区医院的配置是否合理却未有实证研究。本文采用空间分析和统计分析的方法，研究上海市社区医院配置的空间布局状况。结合全市区各基层行政区域的人口特征，本文在分析了老年人、外来人口就医行为，以及市民医院选择的基础上，综合考察了基层医疗资源配置的合理程度。研究发现，该市社区医院尚未能解决二、三级医院布局不均所带来的基础医疗服务缺失问题，与人口匹配程度也不尽合理，其资源空间配置有待进一步完善；而居民在就医选择上则倾向于向综合医院集中，老年人及外来人口的基本医疗服务均等化目标尚未能实现。
【关键词】基础医疗资源；空间配置；可达性；医疗服务利用
【中图分类号】C913.7 【文献标识码】A【文章编号】1009-4997（2016）05-0078-13
一、问题的提出
2016年8月，全国卫生与健康大会召开，国家把人民健康放在了优先发展的战略位置，提出了努力“全方位、全周期保障人民健康”的总体目标。在现代社会，人们获得基本医疗和保健服务被认为是一种基本权益，是实现有尊严生活的重要途径，因此“医疗服务从不被认为是富裕国度才能享有的奢侈品”（阿玛蒂亚·森，2002）。如果把健康作为一项基本的“可行能力”，则这一可行能力的获得并不仅取决于个体责任，同样需要国家在制度性安排和资源配置上给予保障。
近年来，随着新一轮医疗卫生体制改革的推进，就医疗资源配置的问题逐渐达成了一定的共识。“看病贵、看病难”等问题的主要原因之一被认为是由于医疗资源配置不均衡导致的。从全国范围看，医疗资源存在着较大的地区差异，中西部地区、偏远地区以及农村地区要远远落后于城市。从区域内部来看，经济社会转型带来了新的社会分层和人口分化。这在医疗服务的可获得性上表现为不同群体之间健康水平以及医疗服务利用水平的差异显著，城乡差异、社会经济地位差异使人们在医疗服务的获取方面存在相对剥夺的情况。城市中的老年人、残障者群体，以及随着城市发展大量涌入的外来人口对医疗资源的享有受到各类因素的影响，这也正是社会治理所关注的重要领域。本文将研究焦点放置在城市医疗资源的配置差异上，结合不同人群的需求和特征以及人们对医疗资源的利用行为，考察基础医疗资源配置的差异性问题，并从社会政策倡导为公众赋权的角度，讨论在公共资源配置和决策过程之中如何实现医疗服务公共性的问题。
（一）研究背景
2010年，卫生部等五部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发（2010）20号），将“适度规模”、“合理布局”纳入公立医院试点改革指导思想和基本要求，试点城市公立医院改革启动。2015年《城市公立医院综合改革试点的指导意见》由国务院办公厅发布，要求构建起各类医疗机构协同发展的服务体系，并推动分级诊疗制度。作为集聚了丰富的优质医疗资源的城市，上海作为重要的试点城市，其公共卫生资源配置状况是否均衡，非常值得进行实证检验。医院有不同级别设定，其功能定位导致了其配置的不同，根据以往的研究，二、三级医院的设置往往与城市空间分异①有关。而上海的三级甲等医院大部分位于中心城区，笔者先前对上海二、三级医疗机构的研究中发现，上海的医疗资源在中心城区聚集现象显著，中心城区密度较高，而郊区密度较低。公共资源配置的不均衡在一定程度上加剧了城市内部的空间分异和区位隔离，使得对优质公共资源的实际享有只集中在城市中心。日益显现的城市空间分异问题也反过来作用于公共资源配置，使公共资源的分配呈现出某种空间分布不均衡样貌。正是由于二、三级医疗机构在上海市各区县之间布局严重不均衡，这在一定程度加剧了上海市基本医疗资源各区县配置差距。
在以往，尤其是2000年至2005年间，上海各区县纷纷将社区卫生服务机构的建设纳入总体发展规划，每个街道、乡镇至少设置一所政府举办的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。上海市用了6年的时间，完成了全部227所基层医院向社区卫生服务中心的转换和标准化建设。这类基础医疗资源在研究层面更具有可比性，也更能体现城市中基础医疗资源的配置情况。
（二）研究内容
长期以来，医疗资源一直呈现较为紧张的状态，资源的紧张除了与供给有关，同时也与服务的利用有关，供给的不均衡和利用的不合理共同作用，造成了“看病难、看病贵”的现状。一方面，上海的二、三级综合医院及专科医院的空间配置呈现明显的不均衡，因此就需要功能定位在基础医疗保健、常见病多发病治疗的社区医院来填补这一漏洞，基础医疗资源作为被广泛使用的公共品，其分配的均衡水平直接影响了民众对于该类公共品的享有程度；另一方面，居民对各级医疗机构缺乏了解，不放心基层医疗机构，都倾向于在大型医院看病，使综合医院的医疗资源相对紧张的矛盾更加突出。
本文以上海的社区医院，即一级医疗机构为研究对象，通过对供需两方面的研究，探索基础医疗资源的配置和使用情况。首先，通过空间数据可视化的方法，分析城市基础医疗资源的分布情况、区域公平性和空间可达性差异，同时结合上海各个街道的人口特征，如年龄结构、外来人口比例等，对基础医疗资源配置的人口公平性进行研究。其次，利用抽样调查数据进行统计分析，探索基础医疗资源的利用情况，以及哪些因素影响了人们对就医的选择和态度。最后，综合基础医疗资源的配置情况和人们的就医选择，讨论影响居民对于基础医疗资源可达性的因素，并深入探讨基础医疗资源配置的合理性及其背后的机制。
二、概念界定及以往研究综述
卫生部于1989年11月29日发布《医院分级管理办法》，办法根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平等，将医院分为三个级别，其中一级医院为基础医疗资源（即社区医院）。2006年11月23日，上海发布《上海市社区卫生服务中心设置基本标准》，要求社区卫生服务中心原则上按照街道（乡镇）所辖范围规划设置，每个街道（乡镇）应当设有一所由政府举办的社区卫生服务中心。功能定位为社区卫生服务的主要载体，为社区居民、辖区内学校和养老机构等企事业单位提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。本研究将根据以上标准，将研究对象界定为上海的一级医院，即社区卫生服务中心。