医防融合试点工作流程（16篇）医防融合试点工作流程 ***社区卫生服务中心2019年医防融合工作总结 自医防融合试点工作开展以来，我中心根据上级主管部门相关部署及任务目标要求，依托紧下面是小编为大家整理的医防融合试点工作流程（16篇）,供大家参考。
篇一：医防融合试点工作流程
***社区卫生服务中心2019年医防融合工作总结
自医防融合试点工作开展以来，我中心根据上级主管部门相关部署及任务目标要求，依托紧密型医联体内资源优势，优化医防融合服务细节，积极探索医防融合服务模式，取得了一定成果，培养了一批服务队伍，也发现了一些不足，现汇报如下：
一、医防融合总体工作指标提升截至2019年11月底，在管高血压、糖尿病病人就诊率分别提升至**%、**%，门诊就诊的高血压、糖尿病病人管理率提升至**%、**%；二、医防融合运作模式有效探索我中心与**医院构建了紧密型医联体，每周有内分泌科等科室专家定期在中心坐诊，依托此优势资源，将**作为医疗服务主体和医疗技术支撑，我中心作为持续管理者协调患者饮食、运动行为规范和就诊途径。三、慢病高危人群筛查力度加大由于我中心服务区域居民区拆迁较多，且暂无还建，服务人群大规模减。在此基础上，我中心采取精兵策略，深挖现有服务区域，精准筛选慢病高危人群，对慢病患者早发现、早治疗，提升患者预期生活质量，并结合现代化信息手段和健康武汉App家庭医生签约服务，完善高危人群数据库，为提高管理率和规范管理率做好基础保障。
四、医防融合核心竞争力提高核心竞争力的提高离不开优秀的人才队伍培养、扎实的基础设施建设和合理的绩效分配，试点工作开展以来，我中心共引进一批预防医学、临床医学、护理等相关专业人员，充实了医防融合管理队伍，同时选派骨干成员参加各级医疗主管部门或医疗卫生机构组织的慢病管理培训；扩充了中心慢性病用药目录，结合公共卫生管理系统和中心HIS系统等信息化手段，搭建慢病管理团队与药品采购部门沟通平台，根据患者用药需求及时提供药品供应。五、目前存在的不足（一）慢病管理能力仍需提升，目前慢病发病趋势朝着年轻化、并发症多样化发展，管理难度进一步提升，对我们基层医疗卫生机构的管理提出了很大挑战，我中心医防融合管理团队在这些方面缺乏相应的技术储备，需要在今后继续学习，补齐短板。（二）绩效分配手段激励性不够目前我中心绩效正在准备新一轮的绩效分配制度改革，但是总体框架仍在传统的公共卫生服务和全科医疗范围内单独进行，需要在新的绩效分配方案实施后，根据中心职工工作情况反馈，针对医防融合工作做出专项激励措施。
**社区卫生服务中心2019年12月17日
附：医防融合工作流程图
辖区服务人群
全科门诊筛查
健康讲座，社区巡诊筛查
慢病确诊人群慢病管理
无效
生理指标正常
生理指标异常管理团队反馈至全科门
诊或医联体专家制定个体化治疗方案
生理指标异常
转诊至上级医联体单位
慢病高危人群健康管理有效健康人群
篇二：医防融合试点工作流程
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基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实
施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医
生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队
组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。
（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程
本文格式为Word版，下载可任意编辑连续服务。
（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
篇三：医防融合试点工作流程
网上资料可修改欢迎下载建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案试行为贯彻落实市区两级工作要求根据区卫生计生委关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知号文件精神结合社区实际积极探索医防融合的新型服务模式特制定本方案
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇四：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”
工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标
努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
二、组织领导
为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。
下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近
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医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。
（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调
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联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可
推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。
（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。
公卫科联系人：XX，电话：XXX。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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篇五：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇六：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合开展机制〞工作方案〔试行〕
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委?关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合开展机制试点工作的通知?〔号〕文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合〞的新型效劳模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供应足、环境美、效劳优、上下联、信息通、医防融〞的新型社区卫生效劳体系，实施好“基层医疗卫生效劳质量提升〞行动方案，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进〞工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配〞融合，为保证“医防融合〞工作有序推进，成立中心“医防融合〞工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合〞工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行根本医疗、公共卫生和家庭医生签约效劳等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容〔一〕推进队伍融合。进一步完善“4+1〞工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者参加团队；日常工作模式以“团队方式〞开展，进行根本医疗、公共卫生和家庭医生签约效劳等工作。〔二〕推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将效劳对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫效劳组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续效劳。〔三〕推进信息融合。积极衔接中联系统做好根本医疗、根本公卫以及家庭医生签约效劳等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高效劳质量和效率。〔四〕推进考核融合。建立“医防融合〞工作考核机制，以“效劳团队〞为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由根本公共卫生效劳工程、根本医疗和家庭医生医疗效劳情况等组成。
〔五〕推进分配融合。团队效益受到根本公共卫生效劳、家庭医生签约效劳、根本医疗等指标的影响，结合中心?绩效考核制度?，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神气氛。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生效劳站均开展“医防融合〞工作。五、有关要求〔一〕加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生效劳质量提升，加强协调联开工作机制。〔二〕强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和根本公共卫生效劳工程绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。〔三〕加强信息报送。各团队在“医防融合〞工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，：XXX。
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篇七：医防融合试点工作流程
(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》(号）文件精神,结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案.
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融"的新型社区卫生服务体系,实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制,做到“队伍、工作、信息、考核、分配"融合,为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合"工作领导小组.XX主任任组长,公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成,负责“医防融合"工作组织、实施、监督、管理等日常工作.下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。三、实施内容(一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式"开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。(二)推进工作融合.中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日
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(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
常诊疗过程中,及时将诊疗信息通报团队中公卫人员,为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通,由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作,实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新,做到一次数据采集，多环境吸收利用,切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率.
(四)推进考核融合。建立“医防融合"工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
(五)推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响,结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实.各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将
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(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩.
(三）加强信息报送。各团队在“医防融合"工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送.
公卫科联系人：XX，电话：XXX.
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篇八：医防融合试点工作流程
医防融合慢性病管理试点工作方案
为贯彻落实十九届五中全会精神，依据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》〔鲁卫基层字〔2021〕2号〕、《市卫生健康委关于印发市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案的通知》〔卫字〔2021〕9号〕和《县基层医疗卫生服务力量提升行动三年规划》〔广卫字〔20xx〕210号〕要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推动县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。依据工作实际，制定本方案。
一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”〔以下简称“三高”〕三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发觉、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、四周神经病变、四周血管病变等并发症〔以下简称“六病”〕预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推动和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2021年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、把握率明显提升，“六病”实
现定期筛查、精准治疗、有效恢复和削减复发。〔一〕在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之
家建设实现全掩盖。〔二〕形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三
高或两高患者数量争取到达8千人以上，血压、血糖和血脂的总体把握率较基线水平提高10%以上。、
〔三〕建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发觉率、康复率和复发率实现“两升一降”。
〔四〕探究建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施〔一〕构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓舞县中医院和市
“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量把握工作。〔二〕开展“三高”精准连续管理。各单位要根据三高共管医防协同分级服
务清单〔见附件4〕，制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者掩盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高力量水平，努力供应三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定独特化管理方案，加强中西医结合，从整体动身优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探究，推动专科力量和科研力量提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承当“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承当项目业务指导工作。
〔三〕围绕“六病”强化专科力量建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液〔腹膜〕透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
〔四〕加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生气构普及
并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；提倡公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量供应便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食〔减盐、减油、减糖〕、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的把握水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推动体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。主动推动机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
〔五〕完善药品保障和补偿激励机制。根据国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推动“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和把握率。主动推动一体化管理村卫生室加入“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最终一公里”。
篇九：医防融合试点工作流程
最新可编辑word文档建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案试行为贯彻落实市区两级工作要求根据区卫生计生委关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知号文件精神结合社区实际积极探索医防融合的新型服务模式特制定本方案
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇十：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，
根据区卫生计生委
《关于
开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》
（号）文件精神，结合社区实际，积极探索
“医防融合”的新型服
务模式，特制定本方案。
一、工作目标
努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型
社区卫生服务体系，实施好
“基层医疗卫生服务质量
提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
二、组织领导
为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信
息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融
合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责
人组成，
负责“医防融合”工作组织、
实施、监督、管理等日常工作。
下设工作办公室在公卫科，由
XX任办公室主任，负责进行
基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，
其他成员
配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
三、实施内容
（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中
心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、
护士、公卫人
员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团
队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签
约服务等工作。
（二）
推进工作融合。中心、直属站和非直
属站团队中的临
床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人
员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，
按规定纳入相应人
群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，
及时将服
务对象的异常随访结果与临床医生沟通，
由临床医生为该人群提
供有针对性的健康指导，
切实改善和提高人群健康素养，
提高群
众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织
协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，
实现预防、发现、
治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
（三）
推
进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、
基
本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更
新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作
量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立"医防融合”工作考核机制，以“服
务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标
体系由基本公共卫生服务项目、况等组成。
基本医疗和家庭医生医疗服务情
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家
庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响,度》，各团结合中心《绩效考核制队成员共享绩效考核好坏结果，损的团队精神氛围。形成一荣俱荣，一损俱
四、实施范围
中心各科室、各社区卫生服务站均开展五、有关
要求
医防融合”工作。
（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加
强协调联动工作机制。
（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，
总结提炼可复制可推广的工作经验，
区卫生计生委将开展现场调
研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫
生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。
（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作
措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。
公卫科联系人：XX，电话：XXX
篇十一：医防融合试点工作流程
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“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。
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考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服
务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工
作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。
（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。
公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇十二：医防融合试点工作流程
P> 2019年医防融合工作总结(流程图)如有侵权请联系网站删除，仅供学习交流
***社区卫生服务中心2019年医防融合工作总结
自医防融合试点工作开展以来，我中心根据上级主管部门相关部署及任务目标要求，依托紧密型医联体内资源优势，优化医防融合服务细节，积极探索医防融合服务模式，取得了一定成果，培养了一批服务队伍，也发现了一些不足，现汇报如下：
一、医防融合总体工作指标提升截至2019年11月底，在管高血压、糖尿病病人就诊率分别提升至**%、**%，门诊就诊的高血压、糖尿病病人管理率提升至**%、**%；二、医防融合运作模式有效探索我中心与**医院构建了紧密型医联体，每周有内分泌科等科室专家定期在中心坐诊，依托此优势资源，将**作为医疗服务主体和医疗技术支撑，我中心作为持续管理者协调患者饮食、运动行为规范和就诊途径。三、慢病高危人群筛查力度加大由于我中心服务区域居民区拆迁较多，且暂无还建，服务人群大规模减。在此基础上，我中心采取精兵策略，深挖现有服务区域，精准筛选慢病高危人群，对慢病患者早发现、早治疗，提升患者预期生活质量，并结合现代化信息手段和健康武汉App家庭医生签约服务，完善高危人群数据库，为提高管理率和规范管理率做好基础保障。
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四、医防融合核心竞争力提高核心竞争力的提高离不开优秀的人才队伍培养、扎实的基础设施建设和合理的绩效分配，试点工作开展以来，我中心共引进一批预防医学、临床医学、护理等相关专业人员，充实了医防融合管理队伍，同时选派骨干成员参加各级医疗主管部门或医疗卫生机构组织的慢病管理培训；扩充了中心慢性病用药目录，结合公共卫生管理系统和中心HIS系统等信息化手段，搭建慢病管理团队与药品采购部门沟通平台，根据患者用药需求及时提供药品供应。五、目前存在的不足（一）慢病管理能力仍需提升，目前慢病发病趋势朝着年轻化、并发症多样化发展，管理难度进一步提升，对我们基层医疗卫生机构的管理提出了很大挑战，我中心医防融合管理团队在这些方面缺乏相应的技术储备，需要在今后继续学习，补齐短板。（二）绩效分配手段激励性不够目前我中心绩效正在准备新一轮的绩效分配制度改革，但是总体框架仍在传统的公共卫生服务和全科医疗范围内单独进行，需要在新的绩效分配方案实施后，根据中心职工工作情况反馈，针对医防融合工作做出专项激励措施。
**社区卫生服务中心2019年12月17日
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附：医防融合工作流程图
辖区服务人群
全科门诊筛查
健康讲座，社区巡诊筛查
慢病确诊人群慢病管理
无效
慢病高危人群健康管理
生理指标正常
生理指标异常
管理团队反馈至全科门诊或医联体专制定个体家化治疗方案
有效健康人群
生理指标异常
转诊至上级医联体单位
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篇十三：医防融合试点工作流程
P> 基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
文件编号：2020年4月版本号：A修改号：1页次：1.0
编制：会签：审核：批准:发布日期：实施日期：
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”
工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建
设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。
（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
生医疗服务情况等组成。（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、
家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
篇十四：医防融合试点工作流程
P> 基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案(试行)
为贯彻落实市、区两级工作要求,根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》(号)文件精神,结合社区实际,积极探索“医防融合”的新型服务模式,特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系,实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划,努力实现预防保健、疾病治疗与健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制,做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合,为保证“医防融合”工作有序推进,成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长,公卫科XX任副组长,成员由各科室负责人组成,负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科,由XX任办公室主任,负责进行基本医疗、公共卫生与家庭医生签约服务等工作协调联动,其她成员配合实现预防保健、疾病治疗与健康管理的有效融合。
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
三、实施内容(一)推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设,中心、直属站与非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队,可引进邻近医院社工或志愿者加入团队;日常工作模式以“团队方式”开展,进行基本医疗、公共卫生与家庭医生签约服务等工作。(二)推进工作融合。中心、直属站与非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中,及时将诊疗信息通报团队中公卫人员,为就诊患者建立、完善与更新健康档案,按规定纳入相应人群健康管理;公卫人员在健康随访与健康管理过程中,及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通,由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导,切实改善与提高人群健康素养,提高群众的信赖度与依从性;团队中其她人员做好医疗与公卫服务组织协调、建档、统计分析与后续随访管理等工作,实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。(三)推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享与实时更新,做到一次数据采集,多环境吸收利用,切实降低各团队工作人员重复工作量,提高服务质量与效率。(四)推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制,以“服务团队”为单位,对其公卫与医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗与家庭医生医疗服务情
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
况等组成。(五)推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医
生签约服务、基本医疗等指标的影响,结合中心《绩效考核制度》,各团队成员共享绩效考核好坏结果,形成一荣俱荣,一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求(一)加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升,加强协调联动工作机制。(二)强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作,总结提炼可复制可推广的工作经验,区卫生计生委将开展现场调研及质量督导,将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容与基本公共卫生服务项目绩效考核内容,结果与经费拨付挂钩。(三)加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人:XX,电话:XXX。
篇十五：医防融合试点工作流程
P> “建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理有效融合。二、组织领导为形成临床及公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象异常随访结果及临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服
务情况等组成。（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家
庭医生签约服务、基本医疗等指标影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果及经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好工作措施、经验、遇到问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇十六：医防融合试点工作流程
P> 医防融合慢性病管理试点工作方案范文为贯彻落实五中全会精神，根据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》（鲁卫基层字〔2022〕2号）、《市卫生健康委关于印发<市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案>的通知》（卫字〔2022〕9号）和《县基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》（广卫字〔2022〕210号）要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。
一、总体要求
二、工作目标
2022年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。
（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、
（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施
（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设（见附件3）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。
（二）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件4），制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化
用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。
（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。
（六）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件5、6）。
（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2022年5月—6月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。
（二）推进落实阶段（2022年6月—12月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，2022年6月底前出台工作方案，7月底前公布“三高之
家”、“三高基地”和“三高中心”名单并启动试点工作，12月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。
（三）巩固提高阶段（2022年—2023年）。在监测评估和总结经验基础上，2022年进一步巩固提升，扩大“三高共管”患者覆盖范围，总结典型经验。2023年底，基本建立“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系。
五、组织保障
（一）加强组织领导。成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设项目管理工作办公室和项目指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务”（附件2）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。
（二）加强业务培训。组建全县“三高共管”专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高”“六病”基层规范诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保规范开展患者分层分级管理，提高基层“三高”“六病”预防和诊疗服务水平。
（三）加强督导和总结推广。县卫生健康局将定期调度试点工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。
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