【关键词】 高血压脑出血；气管切开术；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.277 文章编号：1004-7484（2013）-09-5019-02
高血压脑出血是21世纪威胁人类生命的主要疾病之一，具有发病急、进展快、病情凶险，病死率和致残率较高的特点。高血压脑出血患者，病情危重，常伴有恶心、呕吐、昏迷，咳嗽、吞咽反射减弱，甚至消失，气道内分泌物增多，因咳嗽反射差，痰液不易排出，易发生肺部感染，呼吸道梗阻，甚至窒息，为了保持呼吸道通畅，常行气管切开术。气管切开术通常被认为是一个保持呼吸道通畅或解除呼吸道梗阻的有效的急救手术，在术后早期就进行气管切开术能及时消除呼吸道分泌物和误吸物，减少呼吸道无效通气腔，增加肺通气量，从而有效地改善呼吸功能，提高氧利用率，提高血氧饱和度，纠正高碳酸血症及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和继发性脑组织损伤，从而降低颅内压强。本文主要对高血压脑出血患者气管切开术后护理方法加以概括。
1 病情观察
1.1 严密观察生命体征 术后严密监测病情变化，记录生命体征和神经功能状态。颅压增高时脉搏缓慢、呼吸慢、血压高，视病情给予脱水剂以及类固醇来防止脑水肿形成，而脉搏快、呼吸增快、血压偏低则提示血容量不足，颅压偏低，要适当调整输液速度，保持血压稳定，以维持正常脑血流量。术后高血压未能控制，血压波动较大，闭塞的小血管在血压过高时，会出现再次破裂出血。故术后有效地控制血压是防止术后再出血的关键之一。
1.2 观察瞳孔意识变化 术后意识状态的变化是术后最早反映病情的重要标志之一，故除观察体温、脉搏、呼吸和血压外，应特别观察患者瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。此类患者均病情变化迅速，需密切观察意识的变化，及时发现，及时报告，及时处理，以最大限度地降低病死率。瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，对判断术后颅内再出血的发生和发展有着重要意义。如术前散大的瞳孔术后缩小后又散大，是病情加重的表现，存在再次出血的可能。
2 引流管的护理
患者术后头部留置引流管，应保持引流管通畅，防止阻塞、扭曲和脱出，密切观察引流液的颜色及性状，准确记录。接管处需严格消毒，并用无菌纱布包扎。引流管上端一定要高于引流管口开口处固定，以免照成低颅压症；对于头痛、呕吐的患者应结合引流液性、质、量，适当调整高度。引流不畅应判断是否颅压降低或血块堵塞，如为堵塞可由上而下轻轻挤压引流管，用生理盐水缓慢冲洗。
3 气管导管的护理
妥善固定导管，监测导管深度、双肺呼吸音、血氧饱和度。避免应翻身、咳嗽、套管系带过松等原因而引起的气管套管脱出。同时，保持呼吸道通畅，促进痰液的排出，使用美国G5振动排痰机效果较为理想，可根据患者的病情、体重、体质的强弱程度，调节使用计量和频率，治疗前20min进行雾化治疗效果更佳，治疗后观察其痰量、性质、颜色的变化，治疗后5-10min吸痰。
4 气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染，很容易形成气管切口感染，气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。故需及时清洁切口周围皮肤，使之保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每日更换1-2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。
5 气管套管的护理
5.1 内套管护理 保持套管清洁是防止并发症的关键环节，消毒内套管应每隔4小时清洗、煮沸消毒一次。分泌物多或黏稠，应增加清洗消毒次数。从拔出内管到重新放回，每次间隔时间不宜超过半小时（先将水烧开，再投入清洗好的内管，可缩短时间），否则，外管管腔将因分泌物干燥结痴而堵塞，致内管无法重新插入。一般应先清洗再煮沸，如先煮沸再清洗则分泌物中的蛋白质遇热凝固而不易清洗干净。或在煮沸时加入少量小苏打，则易于清洗。取内管时，应一手按住外管的双耳，另一手旋开外管口上的活瓣。再将管取出，操作要轻，否则有将外管一并带出之危险。
5.2 外套管护理 如大小、长短、弯曲度均适宜，一般不必更换。长期戴管者，以2-3周更换1次为宜。戴管不及1周即需换管时，不可大意。因伤口尚未形成瘘道，软组织收缩（喉阻塞患者更甚），以至外管不能重新插入而致病人窒息死亡。
6 呼吸道的护理
6.1 气道湿化 肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高，气管切开患者必须强调充分的湿化，防止并发症的发生，气道湿化有利于痰液稀释及排出，减少或避免痰痂的形成，保持呼吸道通畅，改善通气功能。气管切开患者每日从呼吸道排水1000mL。人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物黏稠，痰不易排出，易造成堵管。湿化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000u、地塞米松5mg。空气干燥时，应增加气道内滴药次数。
6.2 雾化吸入 临床上根据病情采用不同药物进行超声雾化吸入，每4-6小时一次，每次15-20分钟，采用小雾量，短时间的间断雾化法，管口气雾湿度32-35℃，喷雾法的雾滴在压力作用下均匀进入气管肺组织，降低药物对支气管黏膜的刺激，从而增加局部预防感染的目的。雾化液的配制：无菌蒸馏水40ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000u、地塞米松5mg。
6.3 气管内滴药 肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高，0.45﹪氯化钠注射液250mL+庆大霉素8万u+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶2000u，配制成稀释液，用数量的注射磅持续气管内注射，如痰液少且稀滴注速度为4-8mL/h，如为脓痰速度调为8-15mL/h，每天200-300mL。同时配合雾化吸入，湿化液通过潮湿纱布在进入气道，可增加湿化效果，湿化液的温度以32-35℃为宜。套管口前覆盖1层或2层无菌湿纱布，对吸入空气起到湿润及过滤作用。
6.4 湿化纱布的覆盖 用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
6.5 吸痰护理 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。频繁的吸痰容易损伤呼吸道黏膜，患者易引起缺氧、肺不张、感染等，只有当分泌物潴留的表现时才给予吸痰。掌握吸痰技巧，选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径的1/2的硅胶管，吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管，吸痰时将吸痰管缓慢插入气管内，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插，一般吸引负压限于10.64-15.96kPa。吸痰时注意无菌操作，一根吸痰管只用一次，并且口鼻和气管切开处分开两根吸痰管，吸痰要遵循先气道后口腔的原则。而吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。
7 气管拔管的护理
呼吸困难己解除，可予拔管，但必须先行试堵管。病情稳定可试堵内套管，如堵塞后患者呼吸平稳，痰液可自行吐出、入睡正常。堵管最好能逐步进行，即先堵1/3，观察48小时无呼吸困难，再堵1/2，再观察48h，无呼吸困难堵2/3，依次类推至全堵并观察48小时呼吸正常方可拔管。堵管栓子固定一定要牢靠，否则有吸入气管内的危险或有咳出之可能。堵管期间交接班要清楚，须密切观察病人的呼吸。如出现呼吸困难，应及时（连同堵管栓子）拔出内管，再取除栓子放回内管。拔管后伤口用蝶形胶布拉拢，不必缝合，1周左右伤口即可自行愈合。
8 加强基础护理
8.1 预防压疮 对于长期卧床的患者，要定时帮助翻身、变化体位，每2小时翻身1次，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤，并严格记录并交班。对于骨隆突处要定时用湿热的毛巾擦洗按摩。消瘦者可用红花乙醇液按摩，按摩时手掌应紧贴皮肤，做压力均匀向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，以促进血液循环。被褥和衣物要经常清洗，并保持床单的整洁、干净，消瘦者应用海绵垫，气垫床等以减少压迫，避免皮肤损伤。
8.2 饮食护理 气管切开术后患者，通常无法正常进食，除了靠静脉补给营养外，也需要给予鼻饲来维持全身的营养状况。喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度≥30°-35°，该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，温度以37℃-40℃为宜，速度应缓慢，一般200ml在15-20min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50-100ml为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量<200ml，间隔时间>2h，4-6次/d。喂食后0.5-1h尽量不翻身、拍背、吸痰。
8.3 口腔护理 口腔部分分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，应加强口腔护理，每日2-4次，用生理盐水或碳酸氢钠棉球常规擦拭口腔、牙。应根据口腔pH值选择口腔清洗液，pH值高应选用2%-3%硼酸溶液擦洗，pH值低则采用2%碳酸氢钠溶液擦洗，pH值中性时选用1%-3%双氧水或用生理盐水擦洗。必要时可在口咽部使用非吸收抗菌膏涂擦，如多粘菌素E、两性霉素B和妥布霉素各2%的软膏，于黏膜和口咽部每6h涂擦1次，防止感染发生。口唇干燥者用液体石蜡涂抹，每日2次。
8.4 导尿管护理 大小便失禁的患者，留置尿管导尿时，每日用新洁尔灭擦洗会阴部2次。用生理盐水100ml冲洗膀胱2次/日。无大小便失禁者应每日早晚清洗患者会阴部，便后及时清理清洗以预防泌尿系感染。
9 心理护理
气管切开术后患者不能发音，存在语言沟通障碍，将给患者带来巨大痛苦和心理创伤。良好的沟通是解决患者心理问题的最佳护理方法。护理过程中态度要诚恳、和蔼、宽容，富有同情心和耐心，可采用书面交谈或动作表示，给予精神安慰，鼓励患者。有效的沟通可使患者对护理人员产生信任感，树立战胜疾病的信心，更好地配合治疗和护理，促进病情好转。
10 小结
高血压脑出血患者存在不同程度的呼吸功能障碍，是早期加重继发性脑损害最常见的原因。气管切开术通常被认为是一个保持呼吸道通畅或为解除呼吸道梗阻的最有效的急救手术，术后早期行气管切开能及时消除呼吸道分泌物和误吸物，减少呼吸道无效通气腔，增加肺通气量，预防肺不张，从而有效地改善呼吸功能，提高氧利用率，提高血氧饱和度，纠正高碳酸血症及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和继发性脑组织损伤，达到降低颅内压的目的。做好气管切开术后的护理，对防治各种并发症，促进高血压脑出血患者的康复具有重要作用。
参考文献
[1] 陈娟，王丽.脑出血的护理[J].使用护理杂志，2004，5（30）：41.
[2] 陈小娟，胡志斌.高血压脑出血术后护理60例[J].中国医药导报，2006，（35）：115.