【摘 要】目的：探讨以大叶性肺炎为临床表现的小儿支原体肺炎患儿的临床诊治方法及效果，总结诊疗经验。方法：分析淮北市人民医院儿科2012年5月至2013年5月住院以大叶性肺炎为临床表现的肺炎支原体患儿临床资料。结果：正规治疗后32例患儿住院治疗2周临床症状消失，复查胸片炎症吸收；17例临床症状明显改善，胸片明显好转，出院后继续序贯口服阿奇霉素治疗2-3周痊愈；2例合并肺不张转上级医院行纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗，1例患儿系先天愚型由于发生多脏器功能衰竭而死亡。结论：根据临床表现早期诊断、早期足量、足疗程应用大环内脂类抗生素，必要时加用糖皮质激素及免疫球蛋白及行纤维支气管镜灌洗等综合治疗，肺不张等并发症可有效减少。
【关键词】大叶性肺炎；支原体；小儿；诊断；治疗；预后
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0657—02
肺炎支原体肺炎是儿童呼吸道感染较常见的疾病，支原体感染大叶性肺炎以学龄儿童多见，婴幼儿发病有增多的趋势（约占23%）且合并肺内并发症和肺外并发症（55.1%）[1]支原体肺炎发病机理扔不甚明了，重症支原体肺炎所造成的肺损伤可能与细胞免疫的增强有关[2]。支原体感染大叶性肺炎由于呼吸道症状重，临床病程较长，可遗留肺不张、支气管扩张等，已经受到越来越多的关注，因此早期诊断，积极有效治疗对阻断病情进展、缓解临床症状，改善患儿预后有重要意义。
1 临床资料和方法
1.1一般资料：我院儿科2012.5-2013.5以大叶性肺炎为临床表现的MP肺炎住院患儿52例，男，24例；女，28例；年龄<3岁2例；3-6岁19例；7-14岁31例，最小年龄1岁2个月。临床均匀发热、咳嗽，热型为不规则热型，大多为刺激性干咳。高热35例，中等度发热11例，低热6例；伴有喘息15例，伴有呼吸困难3例，胸闷、胸痛15例，腹痛恶心3例，伴有心肌损害13例，有肝功能损害10例，伴有中毒性脑病1例。病程小于等于2周21例，2-3周25例，3-6周5例，1例有基础疾病合并多脏器衰竭于住院第3天放弃抢救死亡。以上病例均符合《实用儿科学》第七版MP肺炎肺炎的诊断标准及“诸福棠实用儿科学”中大叶性肺炎诊断标准。听诊婴幼儿以喘鸣音及湿罗音为主 ，学龄前及学龄期儿童早期肺部体征不明显，部分患儿可有患侧呼吸音减低。
1.2辅助检查：白细胞增高25例，血沉升高32例，CRP升高8例，肝功能损害10例，心肌酶谱CK-MB明显升高及心电图改变13例，镜下血尿4例，胸片右侧肺炎29例，左侧肺炎21例，双侧肺炎2例，合并胸腔积液6例，合并肺不张2例。入院后早期均送检患儿血清应用酶联免疫吸附分析法应用萨卫亚肺炎支原体抗体IgM检测试剂盒查支原体抗体（MP-IgM）其中首次检测阳性48例，余 4例咽拭子MP-PCR阳性，1周后复查血清MP-IgM均为阳性。
1.3 诊断标准：参考《实用儿科学》第7版的肺炎支原体肺炎的诊断标准，胸片或胸部CT提示大叶性肺炎。特异性抗体MP-IgM常在支原体感染1周后出现，采用酶联免疫吸附法，用半定量检测人血清中肺炎支原体特异性IgM抗体。大于等于20BU/mL为阳性，10-20BU/mL为临界值，小于10BU/mL为阴性。特异性抗体MP-IgM常在支原体感染后1周后出现，4-5周达高峰，但是对于一些免疫功能低下患儿，支原体感染后体内特异性效价低，可造成漏诊。可做双份血清MP-Ig检测提高阳性率，另外MP-PCR检测可帮助临床早期诊断。
2 治疗转归：
血象较高、痰培养阳性者给予大环内酯类合并头孢类及B-内酰胺类抗生素治疗，高热不退者加用糖皮质激素及丙种球蛋白治疗，咳嗽剧烈给予普米克雾化吸入及支持治疗，合并肝功能及新疆损害者给保肝及营养心肌治疗；经以上综合治疗2周复查胸片32肺炎吸收，临床症状基本消失；17例胸片明显好转，巩固治疗及阿奇霉素序贯口服1月后复查胸片吸收理想。2例临床症状改善较慢，高热持续7天以上复查胸片及胸部CT提示合并肺不张给予转上级医院行纤维支气管镜灌洗治疗治疗后随访2月左右痊愈，1例患儿系先天愚型合并多脏器衰竭患儿家长放弃治疗后死亡。
3 讨论
3.1 临床特点：以大叶性肺炎为临床表现的支原体肺炎多见于3岁以上年长儿，年龄越大所占比例越多，本资料中3-14岁发病人数占共50人，占96.1%，其中以6-14岁人数最多，具有起病急，症状重，病情恢复较慢，病程长等特点，临床表现以高热不退、顽固性咳嗽，可并发胸膜炎及胸腔积液，肺外并发症高，重症可伴发多脏器损伤，早期临床症状较重，但肺部干湿性啰音不明显，所有病例均匀咳嗽、发热，平均热程5.5天，年长儿早期咳嗽明显，患侧呼吸音可减弱，年幼儿早期可以咳嗽不明显，而以气促、喘息明显，咳嗽在病程3-5天始加重，双侧呼吸音对症，早期肺部可闻及干湿性啰音。胸膜炎及胸腔积液多见于年长儿，呼吸困难多见于年幼儿。有研究显示支原体性大叶性肺炎的发生在年长儿可能与早期抗体产生不足，进而影响随后的细胞免疫反应有关，在婴幼儿科能与T淋巴细胞减少、机体细胞免疫减弱有关[3]。
支原体性大叶性肺炎虽对大环内酯类药物，但部分患儿体温下降缓慢，咳嗽较难控制，严重者可引起全身炎症反应综合症及心功能不全等肺外并发症，甚至遗留后遗症支气管扩张，肺不张，机化性肺炎等。
3.2 发病机制：考虑与支原体直接侵犯及免疫损伤有关，支原体通过与呼吸道粘膜上皮细胞细胞的神经氨酸受体紧密结合，同时释放代谢产物氨、过氧化氢蛋白酶及神经素等，造成粘膜上皮细胞破坏，引起相应临床表现。目前有关支原体肺炎急性期免疫损伤的研究较多，相关文献报道：IL-8，IL-10，INF-γ这3种细胞因子参与了肺炎支原体肺炎的发病过程，急性期IL-8，INF-γ浓度增高，IL-10存在一过性降低，而且恢复期IL-8仍高，重症患儿急性期IL-8，INF-γ较轻症组高，提示该指标对病情轻重有提示作用[4]。
3.3 治疗：支原体感染性大叶性肺炎发热更为顽固，常合并肺外症状，MP是细胞外寄生菌，缺乏细胞壁，对作用于核糖体50S的大环内酯类敏感，包括红霉素及阿奇霉素[5]。众所周知，红霉素在血浆中浓度较高，缓解支原体感染引起的支原体血症效果较好，而阿奇霉素具有组织穿透力强，组织清除半衰期长的特点，在肺内浓度高于血浆浓度，所以在支原体性大叶性肺炎早期发热期即支原体血症期给予红霉素治疗，剂量为20-30mg/kg，一日一次；当患儿发热症状缓解（1周左右）改为阿奇霉素静滴或口服10mg/kg，一日一次，用3天，停4天，1周为1疗程，序贯治疗2-3个疗程。对于顽固性支原体性大叶性肺炎，有肺外并发症及顽固性高热不退病例，单纯静滴大环内酯类药物不敏感，短期给予糖皮质激素效果较好，由于糖皮质激素可阻止免疫反应过程中的炎性介质作用，所以可在炎症反应的极期加用糖皮质激素治疗。用法甲泼尼龙静滴1-2mg/（kg.d），2-3天后该为口服泼尼松1-2mg/（kg.d）应用3-4天。有文献报道糖皮质激素治疗支原体性大叶性肺炎可显著提高治愈率.应用大环内脂类抗生素基础上，短期应用甲泼尼龙及泼尼松治疗儿童肺炎支原体感染性大叶性肺炎，发现不仅有降温、促进炎症吸收、减轻中毒症状作用，在缓解剧烈刺激性咳嗽方面亦有很好的疗效。可能与糖皮质激素激素减轻气道炎症反应有关[6]。关于糖皮质激素治疗的时机、剂量、疗程目前无一致性意见。多数人主张对于重症支原体感染大叶性肺炎宜早期应用，可缩短疗程和减轻后遗症，可根据病情选择疗程，病情相对较轻，肺部表现恢复较快的疗程1周左右即可，对病情重，尤其肺部改变重，恢复慢的应适当延长疗程。必要时需加用丙种球蛋白400mg/（kg.d），连用3天[7]。支原体感染大叶性肺炎仍以年长儿发病最为多见，但近年来婴幼儿逐渐增多，且极易发展成重症支原体肺炎。因此对支原体感染大叶性肺炎，在应用大环内酯类药物基础上，建议早期短期应用糖皮质激素，以免错过治疗时机。且短期使用中效糖皮质激素副作用较少[8]。可较快缓解临床症状，缩短疗程，提高治愈率。对于支原体性大叶性肺炎合并肺不张的病例，有相关研究显示，应用应用纤支镜治疗时间的早晚与疗效有很密切的关系，合理掌握应用纤支镜肺泡灌洗时机可以促进肺不张恢复，使肺部后遗症的发生率降低[9]。本研究中有两例患儿 阿奇霉素联合甲强龙治疗1周仍高热不退，复查胸片提示并发肺不张，及时转上级医院继续肺泡灌洗治疗，后随访痊愈。
4 总结
结合相关文献及总结52例以大叶性肺炎为临床表现的肺炎支原体肺炎的治疗体会：（1）如红霉素或阿奇霉素治疗3-5天内热退，咳嗽症状缓解，2-3周内炎症吸收可能性大，预后较好。（2）如果支原体肺炎合并胸腔积液或有肺外并发症者，中毒症状重，炎症反应过分强烈，阿奇霉素联合甲基强的松龙治疗 1周内体温恢复正常，咳嗽症状明显缓解，2周复查胸片大多较前吸收好转，需继续予以阿奇霉素、强的松口服序贯治疗，大部分患儿于1-2月内吸收。（3）如阿奇霉素或红霉素联合甲强龙及丙种球蛋白治疗，1周扔高热不退，并发肺不张可能性大，需动态复查胸片及胸部CT，必要时及早行肺泡灌洗治疗，有利于缩短疗程，改善预后。（4）如该患儿年龄组较小，有先天性心脏病，先天愚型，先天性免疫功能缺陷等基础疾病，患儿病情进展较快，预后较差，甚至发生治疗无效而死亡。
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