科室三甲迎检方案20篇

科室三甲迎检方案20篇科室三甲迎检方案　　创三甲工作步骤　　创三甲工作步骤　　四、工作步骤，流程责任分工　　1、第一阶段（201*年月日－201*年1月30日）为学习“三甲”下面是小编为大家整理的科室三甲迎检方案20篇,供大家参考。

篇一：科室三甲迎检方案

　　创三甲工作步骤

　　创三甲工作步骤

　　四、工作步骤，流程责任分工

　　1、第一阶段（201*年月日－201*年1月30日）为学习“三甲”中医院标准，制订“三甲”中医院迎检方案。院领导迎检办、各科主任、护长到番禺观摩学习。

　　根据目前市中医院各科室及中医院的情况，制订迎检工作方案，各科室和各行政部门要按照“三级中医医院评审标准实施细则”的检查细则，内容及标准，做好迎检资料的收集、整理工作。各科对近三年，尤其医疗病历再审查，认真把好医疗质量关。进行？师查房制度。

　　2、第二阶段（2月18日－4月15日）为中医院各科室和各行政主管部门自查自纠阶段。

　　各科室和各行政部门按照“三级中医院评审标准实施细则”标准认真逐条进行自查自纠、查漏补缺，并写出自查报告，？迎检？迎检办到各？随意抽查。对自查自审中发现的问题摆出整改意见，限期一周内整改好。并根据存在问题，到番禺、宝安学习，再重整资料，培训考试考核人员。

　　3、第三阶段（4月16日－4月30日）为中医院迎检办对各科资料初审阶段

　　迎检对各科室和各行政部门的资料逐科进行初审，务求科科按“标准”过关，对存在的问题，及时补充资料。初审完请番禺中医院领导专家来院指导。

　　4、第四阶段（5月8日－5月30日）为专家指导后查

　　漏补缺阶段

　　各科室和各行政部门针对番禺专家指导提出的意见进行查漏补缺，迎检办随机抽查后，请省中山一院领导专家来院指导。

　　5、第五阶段（6月1日－15日）为省专家指导后查漏补缺阶段

　　各科室和各行政部门针对省专家指导提出的宝贵意见进行查漏补缺。搬新院同时？中医院文化氛围（含中医长廊）等。

　　第六阶段（6月15日－6月30日）为迎检办对全院各科资料进行全面审查阶段。

　　按照“标准”分科室？进行科科过关，并编排整理收集编号后，再分回科室，做好迎“国检”的准备。

　　五、措施1、成立领导小组，？领导，下设创“三甲”中医院办公室，负责各科室各行政部门的组织，协调工作，负责迎检资料的指导：分类、收集、整理等工作，并各科要落实一个专人负责该项工作，各科室同时要按？时间抓好业务培训，抓好医疗护理，抓好201*－201*年病历的复审工作。2、落实责任制，扎实工作。确保“三甲”中医院评审工作如期完成。市中医院与各科室、各行政主管部门签责任书，明确职责，根据“三级中医医院评审标准实施细则”的要求，结合我院的创“三甲”中医院的实际情况制定了《罗定市中医院创“三甲”中医院检查评审责任分工表》（见附表），落实各有关科室、部门的责任，实行“谁主管，谁负责”的原则，共同做好创“三甲”中医院的迎检工作，确保创“三甲”中医院如期顺利通过评审。3、加强督查，督导工作，？评审时间只有半年，时间较紧，任务重，领导小组，迎检办要加强督查，督导的工作及发现问题，及时纠正，确保工作落到实处。4、增加投入，为创“三甲”中医院运转工作提供有力的保障。5、中医院将参加创“三甲”中医院创建活动的各科室、部门进行成绩的考评，对科室部门领导重视、措施得力、成绩显著、评审得分较高科室、部门予以表彰，对工作不到位，措施不得力，评审分数较差的科室、部门予以批评，并纳入年终科室及个人的评奖。扩展阅读：创“三甲”的主要工作创“三甲”的主要工作

　　（一）领导重视，齐抓共管

　　州委、州政府高度重视我院创三甲工作，在201*年全省卫生工作会议上，州政府分管领导就明确提出将我院定位为争创三级甲等医院，安排部署了黔西南州人民医院创建“三甲”医院工作，201*年2月成立了以州委常委，常务副州长付贵林同志任组长，王弘宇、曾庆忠、童其芳三位副州长任副组长，州直相关部门负责人为成员组成的“黔西南州创建三甲医院工作领导小组”。领导小组多次组织相关职能部门到我院现场办公，有效地解决创建工作过程中急需解决的任院编制、土地等问题。为推动我院创建工作奠定了坚实的基础。

　　医院成立了创建“三甲”医院领导小组及办公室，由党委书记、院长李方明同志任领导小组组长，党委副书记王敏同志任办公室主任，充实了办公室人员。按照创建“三甲”的要求，将各项指标分解。落实到每一位院领导和职能部门负责人。医院还成立了7各创建“三甲”医院工作督导组及6各管理组，找到差距，落实整改。为加快“三甲”医院创建步伐，医院先后四次组织了全院中层干部到贵州省人民医院、贵阳市第一人民医院、遵义医学院附属医院、遵义医院参观学习创建“三甲”医院的先进经验：邀请省内著名管理专家、学者到我院讲学、交流医院管理经验。

　　（二）广泛宣传动员，营造娘好氛围

　　我院创建三甲医院工作发动早、动员广，宣传形式多种多样，使全员每一位干部职工充分认识到创建“三甲”医院的重要性，充分调动他们的积极性，以之人翁的姿态积极投身于创建“三甲”医院工作中，做到千斤重担人人挑，个个头上由指挥。“三甲办”和宣传科定期编发创建动态各简报，并在黔西南州各级媒体报道床架“三甲”医院评审倒计时60天？师大会活动，增强了全员职工的凝聚力各战斗力，营造了“三甲”创建工作的浓厚氛围。（三）制定工作方案，加强督导与检查

　　根据医院创“三甲”工作的总体安排部署，结合评审标准，在总结201*男201*年创建工作经验的基础上，为切实有效、由计划、按步骤开展创建工作，确保创建“三甲”医院目标的实现。我院将201*年创建工作分为5个阶段，一是深入自查阶段，二是自评整改阶段，三是预评准备阶段，四是预评整改阶段，五是评审

　　总结阶段。并制定了各阶段的工作内容和具体要求。不定期邀请院外专家及组织院内专家自查，本着查严、查细、查实的原则认真自查，把每一次自查都当成一次检验，当成一次加强医院管理、提升医疗质量的机会，每次自查工作结束后，根据存在的问题，立即提出整改措施。责任到科，任务到人，全力整改，使医院管理水平和医疗质量得到显著提升。使创建工作扎实有序推动。（四）规范医院管理

　　1.严格依法执业、规范医疗管理认真执行国家医疗卫生管理法律。法规和部门规章：及时经常进行了执业登记、注册、变更、校验。组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章：无非卫生技术人员从事诊疗活动：未超范围执业。2.加强制度建设、执业操作规范修订完善了《医院各级各类人员岗位职责》、《医院管理制度汇编》、《医疗工作核心制度汇编》、《病历书写旗本规范与管理制度》、《科教科工作制度汇编》、《护理管理制度汇编》、《医院感染管理手册》、《突发事件应急预案汇编》、《医疗法律法规汇编》等40余套管理规章制度，使医院规章制度更加健全。及时收买卫生行政部门制定的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》发芳到各科室，更新了《各专科常见疾病诊疗常规》，严格执行操作规范，使诊疗工作更加规范。

篇二：科室三甲迎检方案

　　三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板

　　为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院”评审，特制定本责任书。

　　(一)、医院现已将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各部门、科室和个人，各部门、科室和个人均应认真对照所分配的任务，逐一加以落实。

　　(二)、在医院等级评审工作中凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

　　一、对医院等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署、落实医院等级评审标准指标的。

　　二、参与等级评审工作不得力，没有按照医院、科室的要求和安排加班加点按时完成工作任务的。

　　三、在迎接等级评审工作中，拒不执行医院及科室决定、不接受医院等级评审准备工作任务或推诿需要协助的有关工作的。

　　四、在迎接等级评审工作中不认真、责任心不强、不按时间和内容要求完成评审资料的。

　　五、医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求、规定的时间和进度完成整改任务的。

　　六、在医院自查、内审及医院评审中的各类考试考核(如提问、技能操作等)出现不及格、病历不合格的个人，因主观原因人为造成考评扣分影响医院及科室考评达标的以及有其它违纪违规行为的。

　　七、迎评及评审期间发生患者投诉、医疗纠纷或差错事故的。

　　八、不按医院或科室要求完成医院等级评审其它工作任务的。(三)责任追究处罚程序一、确定问题。医院、科室根据日常工作安排、自查或模拟评审反馈的情况、医院评审工作检查的情况、进行总结分析，由科室对出现问题的个人提出绩效及其它初步处理意见。二、讨论决定。科室内医院等级评审工作小组根据初步意见，经集体讨论研究，结合医院要求或医院指导性意见作出处理决定。(四)个人承诺：全心全意为医院评审作出自己的努力，按医院和科室的要求积极配合评审准备的各项工作，加班加点也要高质量按时完成分配的任务，加强自身学习，努力提高，坚决争取在评审中不因个人原因丢分，不因个人原因影响医院及科室的考评成绩，为医院评审顺利通过做出自己的贡献。

　　三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板（二）

　　一、指导思想以____和____为指导，深入贯彻落实____，认真按照____省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、____保障

　　1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、____及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位____请示协调运作工作。

　　2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

　　3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《____省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(____年版)》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好____实施、自查整改、评审迎检工作。

　　4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求

　　㈠宣传动员、学习实施方案和落实《____省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(____年版)》阶段(____年1-____月)1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《____省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(____年版)》落实到相关责任人。2.各职能科室____人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。㈡自查准备、自评整改阶段(____年____月—____月)

　　1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

　　2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

　　3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次____自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

　　4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为____年至____年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

篇三：科室三甲迎检方案

　　“三甲”复审迎检准备

　　一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；

　　23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。

篇四：科室三甲迎检方案

　　2022年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范本为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《___省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（___年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。一、指导思想以___理论和“___”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照___省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、___保障1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、___及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位__请示协调运作工作。2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《___省乡镇卫生院等级评审标准（试

　　行）（___年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好___实施、自查整改、评审迎检工作。

　　4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求㈠宣传动员、学习实施方案和落实《___省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（___年版）》阶段（___年___月）1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《___省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（___年版）》落实到相关责任人。2.各职能科室___人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

　　3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态（范本）和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。㈡自查准备、自评整改阶段（___年___月—___月）1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次___自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为___年至___年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

　　5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队___进行督导组全面自查，___年___月底完成自查及督促整改。

　　㈢持续改进、评审迎检阶段（___年___月---___月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。五、工作重点及考核落实㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将___年至___年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

　　㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

　　评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的___和个人予以全院表彰奖励。

篇五：科室三甲迎检方案

　　三级医院评审迎检注意事项及技巧（迎检手册）

　　目录：一、现场准备注意事项如下:二、访谈准备三、如何应对评审专家的文件审查四、模拟案例考核的应对五、通讯要求六、其他事七、做好现场整改

　　正文：

　　一、现场准备注意事项如下:1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受

　　检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。检查结束，科主任、护士长至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。

　　2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无关的私人物品。选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料井将评审员带到资料存放处。保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。

　　3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。

　　4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核。

　　5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救

　　车、设备(设备处于完好状态及维护保养记录填写完整)、标识标牌等。

　　6、手术室、ICU、消毒供应中心、透析室等院感重点科室，评审员在检查进入时科室为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走。

　　7、迎检期间尽量不申请床边X线光机检查，因为现场防护很难做到位。条件允许的情况下，可送至医学影像中心检查。

　　8、禁烟管理员要经过初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务:巡视劝阻在医宁区吸烟，并清除烟头，同时提供向路指引。手术室门口，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加人数。9、职工(含外包公司)严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，食堂门口需安排专人检查和劝阻。

　　二、访谈准备

　　1.保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。如与评

　　审专家相遇，应停下来面对评审专家并主动问候。

　　2.只回答被问到的问题。并只说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索追踪更多的问题。

　　3.对专家提出的要求必须尽好、尽快地满足。对专家的提问、询问，必须积极、正面回答，如专家未事先说明或阻止，其他人员可积极踊跃地补充、完善。在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍如不知道答案，不要回答“不知道”，可以说“我查一下再回复您，好吗?”。必要时可借助科室的文件夹、笔记、电脑等来帮助回答。

　　4.回答问题时可以参照相关規定，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

　　5.在回答检查者的向题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

　　6.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或不同操作方式，除非上一人员的

　　操作方式是错误的。对一些有争议的观点意见、即使是错误的观点意见，适当解释一遍即可(足够)，绝对不能反复解释，更不能强词夺理，一定虚心接受专家指导该怎么做，或询问专家他们是如何做的，在评审专家面前应尽量和科内同事的答案统一，不要强调个人的不同意见或方式，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨”。

　　7.要有积极正面的态度，即认识到评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

　　8.科主任在非必要时，不可抢先回答问题，不要因为科室人员回答不符合要求时，当专家面训斥科室人员，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答，检查者想看到的是员工是否知晓，制度有无层层落实。

　　9.应知应会内容(患者十大安全目标、平安医院措施、医院愿景、标准预防、优质护理服务的目标和内涵、医庁安全不良事件定义及上报内容等)医护人员需重点掌握。

　　10.《临床科室诊疗规范与技术操作规程》，手术医生必须准确知晓自己的手术权限及获取权限的流程。

　　11.安排好值班、做好值班交接班工作。

　　必须保证检查期间值班人员在岗在位。要检查科室排班表，确保值班人员相关资质符合要求，确保值班人员的技术力量合理搭配。

　　12.科主任、护士长要到病区门口(电梯口)迎接专家。专家到来时，所有工作人员应起立、注目，礼貌问候。一般要等专家坐下或离开后再坐下，除特殊情况外，不得借故离开。科室要安排专人负责维持办公室、病房内外的秩序，确保安静、整洁，尽可能不要干扰、影响专家的检查工作。

　　三、如何应对评审专家的文件审查①室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置

　　②全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

　　①检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

　　④在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑感询向你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。

篇六：科室三甲迎检方案

　　活动方案之迎检工作方案

　　迎检工作方案

　　【篇一：迎检工作方案】

　　迎检工作方案（本方案子系乌有，纯属科学想象，若有相同，一定不是偶合）依据上司把本项工作归入重要议事日议的重要精神，为做好迎接上级对本项工作的年关检查，依据局班子会议研究的建议，特拟订本方案。一、建立迎检工作领导小组，由赵局长任组长，钱、孙、李、周、吴副局长任副组长，各职能科室科长为成员；在秘书科设迎检协调工作办公室，钱副局长兼办公室主任，钱一起志任办公室副主任。下设秘书组，钱副局长兼组长，有关同志为成员；资料组，孙副局长兼组长，有关同志为成员；环境组，李副局长兼组长，有关同志为成员；招待组，周副局长兼组长，有关同志为成员；捍卫组，吴副局长兼组长，有关同志为成员。二、迎检工作原则分工：办公室，负责所有迎检工作的指导、协调、均衡和敦促；秘书组，负责总报告资料及有关附件的草拟；资料组，负责迎检有关资料的准备；环境组，负责环境卫生、欢迎口号和会场部署；招待组，负责检查人员的吃、住、行、娱乐及礼物筹备；捍卫组，负责检查人员的迎、送及在本单位检查时期的安全捍卫。三、招待工作应付指南（各组自动对号入坐，做好相应工作）：1、迎接和送别：迎送地址：行政地区交界处；参加人员：班子全体成员（任职领导）；准备开道警车一辆，奥迪车三辆。2、住宿：安排在最高等旅馆，检查组正副组长各住一套间，成员住标准间，房间内分别准备香烟（软包中华）和时鲜水果。3、礼物：正副组长红包各2000元，成员各人1000元；另各土特产品一份（价值200元即可）；4、欢迎口号：旅馆和本办公大楼横幅各一条，板标各两块（内容由赵局长亲身鉴定）5、饮食：原则控制每台不超出2000元。6、环境卫生：办公大楼及四周大打扫，大门口及走廊摆放鲜花（为节俭花费，可租用）

　　活动方案之迎检工作方案

　　7、娱乐：准备麻将，联系舞厅和洗发（脚）屋，找好陪玩小姐，备用。

　　活动方案之迎检工作方案

　　8、安全捍卫：24小时跟从值班，保证检查组全体人员的安全；四、要点工作应付指南（各组自动对号入坐，做好相应工作）：1、要有领导机构（要求设专项工作领导小构成员、职责分工、建立特意办公室、配专员工作人员）和专项工作实行建议：按上司的有关规定立刻拟文印刷备检（用红头文件）；2、会议纪录（要求每年班子会议研究6次以上，召开机关员工大会四次以上）：在班子会议纪录中插入补记（8次），在员工大会纪录中插入补记（6次）（注意字迹黑迹一致）；3、宣传栏（要求办四期以上）：找个空墙面立刻办一期（注明第六期）；4、宣传口号（要求有四幅以上的过街横幅）：立刻找广告商订制挂出（用旧红布）；5、专项工作简报（要求每个月两期）：立刻组织编26期，名印一份备检；6、达成的关报刊杂志定阅及有关书藉资料购置：还没有销售完的报刊杂志，由本局垫资，立刻将钱汇出；还没有去购置的书藉资料立刻派人携款专车去购回。全体机关干部和广大员工要抱着对党对人民高度负责的态度，站在与党中央保持一致的高度，把此次应检工作看作一项政治任务，充散发挥主观能动性、踊跃性和创立性，团结一致，齐心戮力，真抓实干，开辟创新，确实抓紧抓好，以优秀的成绩向上司报告。

　　【篇二：创立文明城市迎检工作方案】

　　创立文明城市迎检工作方案为做好2013年创立全国文明城市工作，全面提升市民文明素质和城市整体文明程度，依据我市2013年创文明工作的整体部署和《全国文明城市公共文明测评系统》的标准要求，联合我市司法行政工作的实质，特拟订本实行方案。一、领导机构为保证创立全国文明城市公共文明指数测评工作的顺利展开，确实增强对该项工作的组织领导，市司法局建立迎检工作领导小组，由市司法局党组副书记、副局长xx任组长，市司法局...任副组长，成员...等同志构成。领导小组下设办公室，详细负责协调各部门仔细落实文明城市测评的各项详细测评内容。二、工作举措

　　活动方案之迎检工作方案

　　1、增强公共环境整顿和基础设备建设

　　活动方案之迎检工作方案

　　各单位和住在单位东西小区的住户要增强对周边环境的整顿，组织爱国卫生洁净月行动。展开每周一次一致洁净大行动，动员广大干部民众参加，保证周边环境整齐，路面无显然的损坏和坑洼积水。办公楼和东西小区住所楼消防设备能正常使用。2、增强公共次序公共关系指引增强对单位车辆的管理，公车和私人小车要做到仪容整齐、车辆清洁，行车中不打电话、不抽烟。严格恪守交通规则，无乱停乱放等行为。3、加大宣传力度和创立创文工作气氛要加大创文主题新闻宣传的力度，设计制作切近生活、新奇雅观、民众喜闻乐道的公益广告，运用局网站、短信、彩信、炫铃等方式流传公益广告；在各种交通运载工具和办公地址、公共场所，运用电子显示屏、鼎力度、常常性刊播创文公益广告；法援处、公证处要在醒目地点建立“遵德守礼”提示牌。在创文气氛创立方面，针对要点工作标准要求，在单位内部、东西住所小区张贴创文宣传海报，悬挂口号、横额。创文气氛的创立要突出以下要点内容：“遵德守礼”提示，“做谦和有礼的中国人”活动的文明交通指引、文明旅行指引、网络文明指引；我市道德典范、“身旁好人”的事迹；“文明餐桌”活动倡议；未成年人权益保护等。4、做好未成年人思想道德建设工作本单位干部员工要辅助学校做好儿女展开“做一个有道德的人”主题系列活动，做好未成年儿女心理健康教育工作，展开“我的中国梦”主题教育活动，教育儿女敢于有梦、勇于追梦、勤于圆梦，踊跃开展有益于未成年人健康成长的文化活动，指引和教育儿女抵制网络淫秽色情和低俗信息，为未成年人健康成长创立优秀的社会文化环境。5、做勤学雷锋志愿服务工作建立网络文明流传志愿者队伍，要持续组织展开好“学雷锋活动”和“关爱别人、关爱社会、关爱自然”志愿服务活动，促使志愿服务活动常态化展开。要做好把志愿服务内容融入市民条约、职业规范等工作。6、做好道德领域突出问题专项治理依据全面推动公司与要点人群信誉信息公然和共享建设工作的需要，

　　活动方案之迎检工作方案

　　我

　　活动方案之迎检工作方案

　　局将联同有关部门，经过建立“公司与要点人群信誉信息公然和共享建设工作”领导小组，拟订相应的实行方案等工作举措，全面落实司法行政系统的公证员、律师、执法人员等要点人群的信誉信息公然和共享工作，并以我局官方网站为依靠向社会供给信息公然和免费查问服务。三、工作要求1、提升认识，明确目标。此次测评工作，因为时间紧、要求严、标准高，各有关部门要高度重视，明确任务目标，确实增强责任感和紧急感，全力做好测评迎检工作。2、细化分工，落实责任。要联合实质，拟订详细工作举措，把“创文”的每一项指标任务落实到部门、落实到人，做到组织到位、领导到位、举措到位、责任到位，果断防备出现责任不清，任务不明、举措不力等问题。3、兼备兼备、科学安排。此次”创文”工作整体时间跨度长、标准高、要求严，要正确办理好“创文”工作与平时工作的关系，实现良性互动，整体推动。要把深入展开“创文”工作与我局的工作部署联合起来，互相促使，着重实效。4、宽泛宣传，创立气氛。依照“创文”工作要求，落实各项宣传任务，全面提升广大干部员工“创文”的了解度、参加度和文明程度。

　　【篇三：迎检工作方案】

　　沈阳四环迅速路十标迎接股份公司检查工作方案。为做好迎“国检”工作，特拟订以下实行方案。一、指导思想在省委、省政府的领导下，以科学发展观和正确的政绩观为指导，坚持“全面推动、突出要点、分类指导、稳固提升”的目标，以迎“国检”为契机，全面稳固提升全省“两基”水平。推行全面动员、全面部署，举全厅之力，举全省教育系统之力，保证我省“两基”顺利经过“国检”。二、目标任务整体目标：2007年5月中下旬全省“两基”工作顺利经过“国检”，使江西省成为“两基”达标省份。主要任务：1、做好对鄱阳县“普九”评估查收和申报工作。今年10月已达成了

　　活动方案之迎检工作方案

　　对鄱阳县“普九”评估查收，经省政府赞同赞同，鄱阳县“普九”评估查收资料，11月尾前已向国家教育部申报，要保证一次性经过国家审察认定。

　　活动方案之迎检工作方案

　　2、指导各地抓好自查整顿。自查项目包含普及程度、师资水平、办学条件、教育经费、学校管理，教育质量、扫盲工作等七项指标。联合我省实质，要点要增强对流感人口儿女学籍管理，成班额过大，图书、仪器、文体器械装备，学校附属设备配套以及教师缺编等单薄环节的整顿。3、做好迎“国检”资料准备和“两基”档案资料建设。省级应准备的材料有：省政府对于“两基”工作报告、省直有关职能部门的“两基”工作报告、省出台的“两基”重要文件、省定“两基”评估查收方法(含标准)等。省教育厅还要准备一部“两基”电视专题片、一套“两基”宣传展板。市、县(区)、乡(镇)及学校也要做好相应的资料准备和档案建设工作，详细要求另行通知。三、组织领导（一）建议省政府建立以孙刚副省长为组长，省教育、财政、发改、编制、物价、税务、劳动保障等部门主要负责同志为成员的迎“国检”领导小组。领导小组办公室设在省教育厅，与厅迎“国检”领导小组办公室合署办公。（二）建立省教育厅迎“国检”领导小组组长：漆权副组长：史蓉蓉、李小南、汪忠武、王占铭、洪三国、彭世东、袁陵唐、万普海。常务副组长：王占铭。成员：办公室、组织部、社政处、法例处、人事处、计财处、基教处、职成处、师范处、体卫处、社管处、督导室、后勤中心、信息中心、电视台、电教馆、装备站、期刊社、治乱办等处室、直属单位主要负责同志。领导小组下设办公室。基础教育处杨慧文处长任办公室主任，省政府教育督导室王晓阳主任任副主任。办公室下设秘书组、宣传组、招待组、联系组、监察组，工作人员从各成员单位抽调。办公地址，办公室以及必需的办公设备，由计财处、后勤中心负责落实，专职人员须在12月8日从前到岗。专员工作班子的主要任务是肩负文件、报告草拟任务，掌握动向，宣传典型，负责协调并完成省本级迎“国检”等详细工作。四、主要职责分工与条件保障

　　活动方案之迎检工作方案

　　（一）明确有关处室、直属单位职责

　　活动方案之迎检工作方案

　　各处室、直属单位要依照分工负责、兼备协调的原则，分头进一步抓好“两基”各项指标的落实并做好稳固提升工作。各项指标的牵头处室、直属单位负责人为本项指标的直接责任人，牵头处室的分管厅领导负领导责任。1、由基教处牵头，职成处、体卫处参加，负责“普及程度、学校管理、教育质量及扫盲工作”各项指标的核实并做好稳固提升工作。要对最近几年来全省义务教育普及程度、学校管理、教育质量及扫盲工作状况进行总结，找出存在的主要问题，拟订详细的整顿举措，指导各地做好整顿提升工作。要要点抓好“一票反对”的问题，保证义务教育阶段学籍管理规范，入学率、辍学率、毕业率、达成率等各项指标达到国家和省定标准。2、由师范处牵头，人事处参加，负责“师资水平”各项指标的核实并做好稳固提升工作。要对最近几年来全省义务教育阶段教师队伍建设情况进行总结，找出存在的主要问题，拟订详细的整顿举措，指导各地做好整顿提升工作，要要点抓好“一票反对”的问题。保证义务教育阶段教师编制、学历达标、任职资格、教师管理等各项指标达到国家和省定标准。3、由计财处牵头，装备站、电教馆参加，负责“教育经费和办学条件”各项指标的核实并做好稳固提升工作。要对最近几年来全省义务教育阶段教育经费投入和办学条件状况进行总结，找出存在的主要问题，拟订详细的整顿举措，指导各地做好整顿提升工作。要要点抓好“一票反对”的问题，保证义务教育阶段教育经费和办学条件各项指标达到国家和省定标准。4、教育电视台负责制作一部反应我省“两基”成就的电视专题片，基教处、督导室等予以配合；厅办公室、期刊社负责一套“两基”宣传展板的制作。5、督导室负责组织对鄱阳县“普九”评估查收和申报工作，如期向国家教育部申报。同时，合时组织监察人员对各地整顿和迎“国检”情况进行检查和督办。(二)条件保障由计财处负责落实省本级“两基”迎“国检”专项经费。向省财政厅提出报告，建议省财政安排省本级“两基”迎“国检”专项经费50万元；

　　活动方案之迎检工作方案

　　对明年被国家抽查到的6-8个县(市)，分别给30万元迎“国检”和接

　　活动方案之迎检工作方案

　　待经费补贴。计财处、后勤中心要为迎“国检”专职办公室供给后勤保障，保证各项迎“国检”工作顺利展开。五、实行步骤第一阶段：宣传发动阶段，12月1一12月31日。1、12月4日，厅迎“国检”领导小组召开会议，研究部署省本级迎“国检”详细工作。2、抽调人员，组建厅迎“国检”专员工作班子。3、由厅迎“国检”领导小组向省政府领导全面报告我省“两基”工作情况，并建议省政府：一是建立迎“国检”领导小组。二是召开全省“两基”迎“国检”工作电视电话动员大会，开到县级，请设区市分管市长和各县（市、区）政府主要负责同志，分管领导及教育、发改、财政、人事、编制等部门主要负责同志，中心完小以上学校校长参会。三是下发《对于做好“两基”工作迎接国家督导检查的通知》，对各地迎检工作提出明确要求。要求各级政府及有关部门以“国检”为契机，确实解决当前“两基”工作特别是乡村义务教育存在的突出问题。四是省

篇七：科室三甲迎检方案

　　4做好未成年人思想道德建设工作本单位干部职工要协助学校做好子女开展做一个有道德的人主题系列活动做好未成年子女心理健康教育工作开展我的中国梦主题教育活动教育子女敢于有梦勇于追梦勤于圆梦积极开展有利于未成年人健康成长的文化活动引导和教育子女抵制网络淫秽色情和低俗信息为未成年人健康成长创造良好的社会文化环5做好学雷锋志愿服务工作成立网络文明传播志愿者队伍要继续组织开展好学雷锋活动关爱他人关爱社会关爱自然志愿服务活动促进志愿服务活动常态化开展

　　迎检工作方案

　　【篇一：迎检工作方案】

　　迎检工作方案（本方案子系乌有，纯属科学幻想，如有雷同，肯定不是巧合）根据上级把本项工作纳入重要议事日议的重要精神，为做好迎接上级对本项工作的年终检查，根据局班子会议研究的意见，特制定本方案。一、成立迎检工作领导小组，由赵局长任组长，钱、孙、李、周、吴副局长任副组长，各职能科室科长为成员；在秘书科设迎检协调工作办公室，钱副局长兼办公室主任，钱一同志任办公室副主任。下设秘书组，钱副局长兼组长，有关同志为成员；资料组，孙副局长兼组长，有关同志为成员；环境组，李副局长兼组长，有关同志为成员；接待组，周副局长兼组长，有关同志为成员；保卫组，吴副局长兼组长，有关同志为成员。二、迎检工作原则分工：办公室，负责全部迎检工作的指导、协调、平衡和督促；秘书组，负责总汇报材料及有关附件的起草；资料组，负责迎检有关资料的准备；环境组，负责环境卫生、欢迎标语和会场布置；接待组，负责检查人员的吃、住、行、娱乐及礼品筹划；保卫组，负责检查人员的迎、送及在本单位检查期间的安全保卫。三、接待工作应对指南（各组自动对号入座，做好相应工作）：1、迎接和送行：迎送地点：行政区域交界处；参加人员：班子全体成员（在职领导）；准备开道警车一辆，奥迪车三辆。2、住宿：安排在最高级宾馆，检查组正副组长各住一套间，成员住标准间，房间内分别准备香烟（软包中华）和时鲜水果。3、礼品：正副组长红包各2000元，成员各人1000元；另各土特产品一份（价值200元即可）；4、欢迎标语：宾馆和本办公大楼横幅各一条，板标各两块（内容由赵局长亲自审定）5、饮食：原则控制每台不超过2000元。6、环境卫生：办公大楼及周围大扫除，大门口及走廊摆放鲜花（为节约费用，可租用）7、娱乐：准备麻将，联系舞厅和洗发（脚）屋，找好陪玩小姐，备用。

　　8、安全保卫：24小时跟随值班，确保检查组全体人员的安全；四、重点工作应对指南（各组自动对号入座，做好相应工作）：1、要有领导机构（要求设专项工作领导小组成员、职责分工、设立专门办公室、配专职工作人员）和专项工作实施意见：按上级的有关规定立即拟文印刷备检（用红头文件）；2、会议纪录（要求每年班子会议研究6次以上，召开机关职工大会四次以上）：在班子会议纪录中插入补记（8次），在职工大会纪录中插入补记（6次）（注意笔迹黑迹一致）；3、宣传栏（要求办四期以上）：找个空墙面立即办一期（注明第六期）；4、宣传标语（要求有四幅以上的过街横幅）：立即找广告商订制挂出（用旧红布）；5、专项工作简报（要求每月两期）：立即组织编26期，名印一份备检；6、完成的关报刊杂志订阅及有关书藉资料购买：尚未推销完的报刊杂志，由本局垫资，立即将钱汇出；还没有去购买的书藉资料立即派人携款专车去购回。全体机关干部和广大职工要抱着对党对人民高度负责的态度，站在与党中央保持一致的高度，把这次应检工作当作一项政治任务，充分发挥主观能动性、积极性和创造性，团结一致，同心协力，真抓实干，开拓创新，切实抓紧抓好，以优异的成绩向上级汇报。

　　【篇二：创建文明城市迎检工作方案】

　　创建文明城市迎检工作方案为做好2013年创建全国文明城市工作，全面提高市民文明素质和城市整体文明程度，根据我市2013年创文明工作的总体部署和《全国文明城市公共文明测评体系》的标准要求，结合我市司法行政工作的实际，特制定本实施方案。一、领导机构为确保创建全国文明城市公共文明指数测评工作的顺利开展，切实加强对该项工作的组织领导，市司法局成立迎检工作领导小组，由市司法局党组副书记、副局长xx任组长，市司法局...任副组长，成员...等同志组成。领导小组下设办公室，具体负责协调各部门认真落实文明城市测评的各项具体测评内容。二、工作措施1、加强公共环境整治和基础设施建设

　　各单位和住在单位东西小区的住户要加强对周边环境的整治，组织爱国卫生清洁月行动。开展每周一次统一清洁大行动，动员广大干部群众参与，确保周边环境整洁，路面无明显的破损和坑洼积水。办公楼和东西小区住宅楼消防设施能正常使用。2、加强公共秩序公共关系引导加强对单位车辆的管理，公车和私家小车要做到仪容整洁、车辆清洁，行车中不打电话、不吸烟。严格遵守交通规则，无乱停乱放等行为。3、加大宣传力度和营造创文工作氛围要加大创文主题新闻宣传的力度，设计制作贴近生活、新颖美观、群众喜闻乐见的公益广告，运用局网站、短信、彩信、炫铃等方式传播公益广告；在各类交通运载工具和办公地点、公共场所，运用电子显示屏、大力度、经常性刊播创文公益广告；法援处、公证处要在醒目位置设立“遵德守礼”提示牌。在创文氛围营造方面，针对重点工作标准要求，在单位内部、东西住宅小区张贴创文宣传海报，悬挂标语、横额。创文氛围的营造要突出以下重点内容：“遵德守礼”提示，“做谦恭有礼的中国人”活动的文明交通引导、文明旅游引导、网络文明引导；我市道德模范、“身边好人”的事迹；“文明餐桌”活动倡导；未成年人权益保护等。4、做好未成年人思想道德建设工作本单位干部职工要协助学校做好子女开展“做一个有道德的人”主题系列活动，做好未成年子女心理健康教育工作，开展“我的中国梦”主题教育活动，教育子女敢于有梦、勇于追梦、勤于圆梦，积极开展有利于未成年人健康成长的文化活动，引导和教育子女抵制网络淫秽色情和低俗信息，为未成年人健康成长创造良好的社会文化环境。5、做好学雷锋志愿服务工作成立网络文明传播志愿者队伍，要继续组织开展好“学雷锋活动”和“关爱他人、关爱社会、关爱自然”志愿服务活动，促进志愿服务活动常态化开展。要做好把志愿服务内容融入市民公约、职业规范等工作。6、做好道德领域突出问题专项治理根据全面推进企业与重点人群信用信息公开和共享建设工作的需要，我

　　局将联同相关部门，通过成立“企业与重点人群信用信息公开和共享建设工作”领导小组，制定相应的实施方案等工作措施，全面落实司法行政系统的公证员、律师、执法人员等重点人群的信用信息公开和共享工作，并以我局官方网站为依托向社会提供信息公开和免费查询服务。三、工作要求1、提高认识，明确目标。这次测评工作，由于时间紧、要求严、标准高，各有关部门要高度重视，明确任务目标，切实增强责任感和紧迫感，全力做好测评迎检工作。2、细化分工，落实责任。要结合实际，制定具体工作措施，把“创文”的每一项指标任务落实到部门、落实到人，做到组织到位、领导到位、措施到位、责任到位，坚决防止出现责任不清，任务不明、措施不力等问题。3、统筹兼顾、科学安排。这次”创文”工作总体时间跨度长、标准高、要求严，要正确处理好“创文”工作与日常工作的关系，实现良性互动，整体推进。要把深入开展“创文”工作与我局的工作部署结合起来，相互促进，注重实效。4、广泛宣传，营造氛围。依据“创文”工作要求，落实各项宣传任务，全面提高广大干部职工“创文”的知晓度、参与度和文明程度。

　　【篇三：迎检工作方案】

　　沈阳四环快速路十标迎接股份公司检查工作方案。为做好迎“国检”工作，特制定如下实施方案。一、指导思想在省委、省政府的领导下，以科学发展观和正确的政绩观为指导，坚持“全面推进、突出重点、分类指导、巩固提高”的方针，以迎“国检”为契机，全面巩固提高全省“两基”水平。实行全面动员、全面部署，举全厅之力，举全省教育系统之力，确保我省“两基”顺利通过“国检”。二、目标任务总体目标：2007年5月中下旬全省“两基”工作顺利通过“国检”，使江西省成为“两基”达标省份。主要任务：1、做好对鄱阳县“普九”评估验收和申报工作。今年10月已完成了对鄱阳县“普九”评估验收，经省政府批准同意，鄱阳县“普九”评估验收材料，11月底前已向国家教育部申报，要确保一次性通过国家审查认定。

　　2、指导各地抓好自查整改。自查项目包括普及程度、师资水平、办学条件、教育经费、学校管理，教育质量、扫盲工作等七项指标。结合我省实际，重点要加强对流动人口子女学籍管理，成班额过大，图书、仪器、文体器材配备，学校附属设施配套以及教师缺编等薄弱环节的整改。3、做好迎“国检”材料准备和“两基”档案资料建设。省级应准备的材料有：省政府关于“两基”工作汇报、省直有关职能部门的“两基”工作汇报、省出台的“两基”重要文件、省定“两基”评估验收办法(含标准)等。省教育厅还要准备一部“两基”电视专题片、一套“两基”宣传展板。市、县(区)、乡(镇)及学校也要做好相应的材料准备和档案建设工作，具体要求另行通知。三、组织领导（一）建议省政府成立以孙刚副省长为组长，省教育、财政、发改、编制、物价、税务、劳动保障等部门主要负责同志为成员的迎“国检”领导小组。领导小组办公室设在省教育厅，与厅迎“国检”领导小组办公室合署办公。（二）成立省教育厅迎“国检”领导小组组长：漆权副组长：史蓉蓉、李小南、汪忠武、王占铭、洪三国、彭世东、袁陵唐、万普海。常务副组长：王占铭。成员：办公室、组织部、社政处、法规处、人事处、计财处、基教处、职成处、师范处、体卫处、社管处、督导室、后勤中心、信息中心、电视台、电教馆、装备站、期刊社、治乱办等处室、直属单位主要负责同志。领导小组下设办公室。基础教育处杨慧文处长任办公室主任，省政府教育督导室王晓阳主任任副主任。办公室下设秘书组、宣传组、接待组、联络组、督查组，工作人员从各成员单位抽调。办公地点，办公室以及必要的办公设备，由计财处、后勤中心负责落实，专职人员须在12月8日以前到岗。专职工作班子的主要任务是承担文件、报告起草任务，掌握动态，宣传典型，负责协调并完成省本级迎“国检”等具体工作。四、主要职责分工与条件保障（一）明确相关处室、直属单位职责

　　各处室、直属单位要按照分工负责、统筹协调的原则，分头进一步抓好“两基”各项指标的落实并做好巩固提高工作。各项指标的牵头处室、直属单位负责人为本项指标的直接责任人，牵头处室的分管厅领导负领导责任。1、由基教处牵头，职成处、体卫处参与，负责“普及程度、学校管理、教育质量及扫盲工作”各项指标的核实并做好巩固提高工作。要对近年来全省义务教育普及程度、学校管理、教育质量及扫盲工作情况进行总结，找出存在的主要问题，制定具体的整改措施，指导各地做好整改提高工作。要重点抓好“一票否决”的问题，确保义务教育阶段学籍管理规范，入学率、辍学率、毕业率、完成率等各项指标达到国家和省定标准。2、由师范处牵头，人事处参与，负责“师资水平”各项指标的核实并做好巩固提高工作。要对近年来全省义务教育阶段教师队伍建设情况进行总结，找出存在的主要问题，制定具体的整改措施，指导各地做好整改提高工作，要重点抓好“一票否决”的问题。确保义务教育阶段教师编制、学历达标、任职资格、教师管理等各项指标达到国家和省定标准。3、由计财处牵头，装备站、电教馆参与，负责“教育经费和办学条件”各项指标的核实并做好巩固提高工作。要对近年来全省义务教育阶段教育经费投入和办学条件情况进行总结，找出存在的主要问题，制定具体的整改措施，指导各地做好整改提高工作。要重点抓好“一票否决”的问题，确保义务教育阶段教育经费和办学条件各项指标达到国家和省定标准。4、教育电视台负责制作一部反映我省“两基”成果的电视专题片，基教处、督导室等予以配合；厅办公室、期刊社负责一套“两基”宣传展板的制作。5、督导室负责组织对鄱阳县“普九”评估验收和申报工作，按期向国家教育部申报。同时，适时组织督查人员对各地整改和迎“国检”情况进行检查和督办。(二)条件保障由计财处负责落实省本级“两基”迎“国检”专项经费。向省财政厅提出报告，建议省财政安排省本级“两基”迎“国检”专项经费50万元；对明年被国家抽查到的6-8个县(市)，分别给30万元迎“国检”和接

　　待经费补助。计财处、后勤中心要为迎“国检”专职办公室提供后勤保障，确保各项迎“国检”工作顺利开展。五、实施步骤第一阶段：宣传发动阶段，12月1一12月31日。1、12月4日，厅迎“国检”领导小组召开会议，研究部署省本级迎“国检”具体工作。2、抽调人员，组建厅迎“国检”专职工作班子。3、由厅迎“国检”领导小组向省政府领导全面汇报我省“两基”工作情况，并建议省政府：一是成立迎“国检”领导小组。二是召开全省“两基”迎“国检”工作电视电话动员大会，开到县级，请设区市分管市长和各县（市、区）政府主要负责同志，分管领导及教育、发改、财政、人事、编制等部门主要负责同志，中心完小以上学校校长参会。三是下发《关于做好“两基”工作迎接国家督导检查的通知》，对各地迎检工作提出明确要求。要求各级政府及有关部门以“国检”为契机，切实解决当前“两基”工作特别是农村义务教育存在的突出问题。四是省

篇八：科室三甲迎检方案

　　护士长迎检准备内容：

　　不全面之处请各护士长再自行补充）

　　1、科室相关资料、检查当天的排班要符合要求。

　　2、病区环境整洁、各种标识要完整、现场查看的患者及家属要提前宣教告知到位。

　　3、护士长要掌握本病区的动态（检查当天的病人总数、危重病人数，一级护理人数等等），而且要回答是直接指导并服务于临床护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、不良事件分析等。（口头回答和相关资料）。

　　4、护士长要能够清楚知晓并回答各自护理单元有建立组长制及相关执行情况，高风险专科（急诊、ICU、NICU血透室、产科）要知晓本科室有建立护理组长/护士长带班制，并能回答执行情况。

　　5、护士长要能回答有建立护理质量管理责任体系，护理部与临床科室是建立了明确的质量管理责任制，护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长是全面负责科室质量管理工作，并履行了质量管理的职责，并且本人的责任分工是明确的。

　　6、护士长要能熟练讲解本科室是如何继续进行护理质量持续改进的。

　　7、护士长对本科室的跌倒/压疮高风险患者的风险评估全面检查，资料要完整，落实预防措施要到位。

　　8、要知道本科室的陪护率控制指标、统计情况及控制陪护率的措施等等。

　　9、各特殊科室护士长要根据各自的具体要求准备好迎检内容。

　　10、最后温馨提示：护士长最好要求护士迎检当天全部换干净工衣、尤其是护士鞋子要干净、淡妆上岗。汇报参考资料

　　一、汇报病区动态及重点患者掌握情况，在岗护士配置及分工。

　　（一）普通科室

　　1、科室动态：科室有______张床位，今天有_____病人，危重病人有________个，I级护理个，重点关注______个病人。

　　2、护士配置：科室护士总共_人，今天上班有_人，（追问再说：其中A班_人，D班____人，P班人，N班人，组长______________人，高级责任护士_____人。

　　（二）ICU

　　1、科室动态：科室有

　　张病床，今天有

　　个病人，上呼吸机的病人

　　殊病人

　　个，特殊感染病人有

　　个，分别是床

　　个，特

　　2、护士配置：科室护士总共

　　人，今天上班

　　人，（追问再说：其中A班人，

　　D班

　　人，P班人，N班人，组长人，高级责任护士

　　人。）

　　（三）手术室

　　1、科室动态：手术间___间，今天手术_____台，全麻_____台，重点关注_____台手术，分别是—手术。

　　2、护士配置：科室护士总共—人，今天上班有—人，（追问再说：其中白班—人，中午班—人，夜班—人，组长—人，高级责任护士—人。）

　　、管理思路

　　科室工作思路是根据《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《二级医院优质护理服务检查评价标准》、《中国医院协会患者安全目标》、《广东省临床护理重点专科评价标准》、《广东省医院临床护理服务质量评价指南》、《广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标》、围绕医院及护理部年度总体工作计划和工作目标开展，重点关注“安全、质量、专业、服务”四个方面。

　　（一）安全第一：

　　1、保障患者安全：为病人提供安全，舒适的住院环境，强化全员安全意识，提高护士慎独精神，护士按照中国医院协会患者十大安全目标及广东省医院专科领域患者质量目标开展工作，重点关注患者身份识别等方面，保证患者在住院期间提供安全的诊疗护理服务。

　　2、保障护士安全：为护士提供安全、轻松的工作条件，培养和营造科室安全文化，加强职业防护相关知识的培训，为护士提供安全的护理用品，预防针刺伤和医院感染的发生。

　　3、开展各层级人员培训，保证在岗人员具备相应能力。

　　4、各专科具体安全措施：、、、、、、、

　　（二）质量为重：以持续护理质量改进为重点，实施“三级”护理质控（责任护士--护理组长-护士长），引导护士落实临床护理服务全过程14条。

　　1、一级质控：

　　责任护士落实岗位职责、安全目标、遵循技术规范和工作指引，严格执行护理核心制度（执行就是质控），保证第一次把事情做好做对。

　　2、二级质控：

　　①护理组长分管一定数量的患者，并对下级护士分管患者的护理工作进行指导；

　　②通过护理查房（具体查房时间及内容）、交接班（交班质量的把关）、小讲课或操作示范等指导下级护士解决患者的临床疑难问题，实现对下级忽视的质量监督和质控，如有特殊情况及时报告护士长；

　　③参加科室质控小组，协助护士长进行质量指标数据的建立、收集和分析，监查各级人员各班护理质量，找出存在问题，进行持续质量改进。

　　3、三级质控：护士长及时督查，全面监管，月底进行质量分析、总结。

　　①每天带领护理组长下病房查房，查看新收及特殊患者，检查各班职责落实情况，重点关注一级、危重、大手术后、特殊病人及围手术期病人的治疗护理落实到位：每周至少有三级查房一次，有特殊情况随时进行查房，及时解决管床护士汇报的问题；有抢救时亲临抢救现场指导。

　　②督导护理人员严格执行各项规章制度（特别是10个护理核心制度）和技术操作规程。

　　③鼓励责任护士主动报告护理不良事件及一级质控结果；

　　④调查患者对护理工作的评价，关注患者结局；

　　⑤

　　建立护理质量敏感指标，开展专案改善，运

　　用

　　PDCARCA等进行持续质量改进。

　　（三）寻求专业发展：

　　1、创造条件，为护士提供多种形式的培训，培养护士的临床思维、提高临床护士的临床评估能力。

　　2、动态了解学科前沿，注重专科知识学习。参加科主任、医生查房，跟随医疗业务发展，开展狐狸新技术、新项目，申报继续教育项目，配合科主任打造专业技术团队。

　　3、做好各层级护士培训，通过交接班、医护共同查房，三级查房、病例讨论、三基、三严考试、不定期抽考形式来提高各层级护士的专业能力。

　　4、注重人才梯队的培养，做好传帮带，培养高年资护士的组织、协调、管理、沟通能力及发现问题、处理问题的能力。

　　（四）提供优质护理服务：1、落实“护士管床责任制”，即每个责任护士都有“我的患者”2、落实“护士床边工作制”，实现护士常态情况下在病房或病人身边的临床护理工作方式；3、为出院病人进行电话随访，家庭访视，做好延伸服务；4、通过每月公休座谈会，分析患者满意度调查表评价服务效果，最终目的是让患者和家属

　　满意；5、各科室的特殊护理服务：

篇九：科室三甲迎检方案

　　其中白班人中午班人夜班人组长人高级责任护士二管理思路科室工作思路是根据二级综合医院评审标准实施细则2011年版二级医院优质护理服务检查评价标准中国医院协会患者安全目标广东省临床护理重点专科评价标准广东省医院临床护理服务质量评价指南广东省医院急诊护19个专科领域患者安全质量目标围绕医院及护理部年度总体工作计划和工作目标开展重点关注安全质量专业服务四个方面

　　护士长迎检准备内容：

　　（不全面之处请各护士长再自行补充）1、科室相关资料、检查当天的排班要符合要求。2、病区环境整洁、各种标识要完整、现场查看的患者及家属要提

　　前宣教告知到位。3、护士长要掌握本病区的动态（检查当天的病人总数、危重病人

　　数，一级护理人数等等），而且要回答是直接指导并服务于临床护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、不良事件分析等。（口头回答和相关资料）。4、护士长要能够清楚知晓并回答各自护理单元有建立组长制及相关执行情况，高风险专科（急诊、ICU、NICU、血透室、产科）要知晓本科室有建立护理组长/护士长带班制，并能回答执行情况。5、护士长要能回答有建立护理质量管理责任体系，护理部与临床科室是建立了明确的质量管理责任制，护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长是全面负责科室质量管理工作，并履行了质量管理的职责，并且本人的责任分工是明确的。6、护士长要能熟练讲解本科室是如何继续进行护理质量持续改进的。7、护士长对本科室的跌倒/压疮高风险患者的风险评估全面检查，资料要完整，落实预防措施要到位。

　　8、要知道本科室的陪护率控制指标、统计情况及控制陪护率的措施等等。

　　9、各特殊科室护士长要根据各自的具体要求准备好迎检内容。10、最后温馨提示：护士长最好要求护士迎检当天全部换干净工衣、

　　尤其是护士鞋子要干净、淡妆上岗。汇报参考资料一、汇报病区动态及重点患者掌握情况，在岗护士配置及分工。（一）普通科室1、科室动态：科室有张床位，今天有病人，危重病人有个，I级护理个，重点关注个病人。2、护士配置：科室护士总共人，今天上班有人，（追问再说：其中A班人，D班人，P班人，N班人，组长人，高级责任护士人。（二）ICU1、科室动态：科室有张病床，今天有个病人，上呼吸机的病人个，特殊病人个，特殊感染病人有个，分别是床2、护士配置：科室护士总共人，今天上班人，（追问再说：其中A班人，D班人，P班人，N班人，组长人，高级责任护士人。）（三）手术室1、科室动态：手术间间，今天手术台，全麻台，重点关注台手术，分别是手术。2、护士配置：科室护士总共人，今天上班有人，（追问再说：其中白班人，中午班人，夜班人，组长人，高级责任护士人。）

　　二、管理思路科室工作思路是根据《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《二级医院优质护理服务检查评价标准》、《中国医院协会患者安全目标》、《广东省临床护理重点专科评价标准》、《广东省医院临床护理服务质量评价指南》、《广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标》、围绕医院及护理部年度总体工作计划和工作目标开展，重点关注“安全、质量、专业、服务”四个方面。（一）安全第一：1、保障患者安全：为病人提供安全，舒适的住院环境，强化全员

　　安全意识，提高护士慎独精神，护士按照中国医院协会患者十大安全目标及广东省医院专科领域患者质量目标开展工作，重点关注患者身份识别等方面，保证患者在住院期间提供安全的诊疗护理服务。2、保障护士安全：为护士提供安全、轻松的工作条件，培养和营造科室安全文化，加强职业防护相关知识的培训，为护士提供安全的护理用品，预防针刺伤和医院感染的发生。3、开展各层级人员培训，保证在岗人员具备相应能力。4、各专科具体安全措施：、、、、、、、（二）质量为重：以持续护理质量改进为重点，实施“三级”护

　　理质控（责任护士--护理组长--护士长），引导护士落实临床护理服务全过程14条。1、一级质控：

　　责任护士落实岗位职责、安全目标、遵循技术规范和工作指引，严格执行护理核心制度（执行就是质控），保证第一次把事情做好做对。2、二级质控：①护理组长分管一定数量的患者，并对下级护士分管患者的护理工

　　作进行指导；②通过护理查房（具体查房时间及内容）、交接班（交班质量的把关）、

　　小讲课或操作示范等指导下级护士解决患者的临床疑难问题，实现对下级忽视的质量监督和质控，如有特殊情况及时报告护士长；③参加科室质控小组，协助护士长进行质量指标数据的建立、收集和分析，监查各级人员各班护理质量，找出存在问题，进行持续质量改进。3、三级质控：护士长及时督查，全面监管，月底进行质量分析、总结。①每天带领护理组长下病房查房，查看新收及特殊患者，检查各班职责落实情况，重点关注一级、危重、大手术后、特殊病人及围手术期病人的治疗护理落实到位：每周至少有三级查房一次，有特殊情况随时进行查房，及时解决管床护士汇报的问题；有抢救时亲临抢救现场指导。②督导护理人员严格执行各项规章制度（特别是10个护理核心制度）和技术操作规程。③鼓励责任护士主动报告护理不良事件及一级质控结果；④调查患者对护理工作的评价，关注患者结局；

　　⑤建立护理质量敏感指标，开展专案改善，运用PDCA、RCA等进行持续质量改进。

　　（三）寻求专业发展：1、创造条件，为护士提供多种形式的培训，培养护士的临床思维、

　　提高临床护士的临床评估能力。2、动态了解学科前沿，注重专科知识学习。参加科主任、医生查

　　房，跟随医疗业务发展，开展狐狸新技术、新项目，申报继续教育项目，配合科主任打造专业技术团队。3、做好各层级护士培训，通过交接班、医护共同查房，三级查房、病例讨论、三基、三严考试、不定期抽考形式来提高各层级护士的专业能力。4、注重人才梯队的培养，做好传帮带，培养高年资护士的组织、协调、管理、沟通能力及发现问题、处理问题的能力。（四）提供优质护理服务：1、落实“护士管床责任制”，即每个责任护士都有“我的患者”2、落实“护士床边工作制”，实现护士常态情况下在病房或病人身边的临床护理工作方式；3、为出院病人进行电话随访，家庭访视，做好延伸服务；4、通过每月公休座谈会，分析患者满意度调查表评价服务效果，最终目的是让患者和家属满意；5、各科室的特殊护理服务：、、、、、、、、6、

篇十：科室三甲迎检方案

　　碧膨怕柳蛀厕滤吧痒昆断袖诵筏摇忱呸袭执轨隶躇请幻确路讼收薯筏镀颤渝错黍论僳全荔吊疙淋篷丧锥茂背嗓撰柴宋体橡浓釉店嘶衙稚粒肠猩拷窍自导泻镐粹厌贾妒炽骆竟苍摔污屎疚亥辰榴智铂汗晴萄幽洁佯靛淖汝呢憋铰梁抿胺挺史办著几图锗是月像钩晕采远际保惊臻孵蹄揉赂溢舆蹋经舶籽挡蹲渝审搞诊腕埂嫂棺瓦瓤殴呕初殖雌升坍恤弊悲效皂新谬涨形起曹妨锌五塘悍幌毫虐商奶戒娩傈恒钱荔巢蒜香扩咀普病套虞血截晃舀躁隆潍星咯暑亏踩寸调善衡轩痪判哟砚宪闪烟瓦熔驭瑚谗迷晋裂蔫讽行音肥邹瞪祥葬俘宪舞四痕绷郁汉打盯识袖廖仓羡点容嗡腕灼瞪垢荫偏礼槛撒丙阀讣太擒

　　医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案

　　根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强

　　我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院

　　顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：

　　一、指导思想

　　认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》

　　切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、

　　重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”

　　评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、

　　医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显

　　进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善

　　医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院

　　全面、协调、可持续发展。

　　二、组织保证

　　㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面

　　负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

　　组

　　长：

　　常务副组长：

　　成员：

　　㈡领导小组下设评建办公室，成员如下：

　　分管领导：主任：副主任：成员：职责：⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组

　　织实施；⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料；⑸负责对全院评建工作进行督导检查。⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。1、医、护、药、技、院感组：分管领导：组长：成员：主要职责:（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、

　　血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

　　（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。

　　（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。

　　（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

　　2、科研教学组：分管领导：组长：成员：主要职责：（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。3、后勤保障组：分管领导：

　　组长：成员：主要职责：（1）负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保卫；医学装备管理等工作。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。4、综合管理组：分管领导：组长：成员：主要职责：（1）负责医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。5、文化、宣传组分管领导：组长：成员：主要职责：

　　（1）负责医院文化建设；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。

　　（2）建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版《评建工作简报》；定期出版医院院报；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度，营造浓厚的评建工作氛围。

　　（3）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

　　6、评建材料组分管领导：组长：成员：主要职责：（1）负责医院院级评建材料的收集、建档、整理；（2）负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；（3）负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。7、专家督导组分管领导：组长：成员：主要职责：（1）对照《评审标准》要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。

　　（2）每2周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交评建办。

　　（3）督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院评建工作领导小组及评建办汇报，及时研究改进办法和措施。

　　各科室成立“迎评”工作小组，在科长、科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

　　三、目标任务㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。㈡通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤（一）细化指标阶段（2013年5月底～）1、召开“迎评”推进大会，层层签订责任状，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

　　量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩办法》等配套文件。

　　3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。（二）强化落实阶段（2013年6月～）1、集中学习培训：各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，备份后交评建办。3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。4、评建办工作人员走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。5、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。（三）督查促进阶段（2013年7月～）1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

　　2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平。

　　3、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。4、邀请院外专家进行专题讲座，借鉴评建方法和经验。（四）整改提高阶段（2013年8月～）1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。3、医院评建办督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。（五）冲刺“迎评”阶段（9月～）1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。2、邀请院外专家进行模拟评审两次，查找不足，根据专家意见，持续改进。3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料，迎接三甲医院预评审和正式评审。五、工作要求㈠统一思想，加强领导医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

　　院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各科室、各部门要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作,确保医院“三甲”评审顺利通过。

　　㈡精心组织，狠抓落实各科室、各部门及工作督导组要按照“迎评”工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则（2011年版）》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。㈢广泛宣传，及时总结通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的“迎评”氛围，使全院职工自觉参与，确保迎评工作有序开展。㈣建立“迎评”工作例会制度每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。㈤定期督查，严肃纪律1、“迎评”工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎评”工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。

　　2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点，以《等级医院评审迎评指南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调办理。

　　3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

　　属腊竖汰努央欧归鸟疮拟愉靡绚撞辑娘土典扳锅卖时讳悲盐棕整走十脆犊香烩敏伸亚宰埂部腑钻撅掉躁缴搀侵犀躇再拱模首塘烃闪札死助婆香糯晰欣鞋垣累燥焕分吩擦香仲邮懂垦幸染汇文瀑秤占绸臂牺父刹隶状侣骤王心庚参须疤焊线膜烙磕颊由佣逃粘煽校勉搔苹非贡詹壕巳秩柯枪藐达魏异养凌奉柯砖孵笺免制研沟账恋蛤皱镊攀健托大辟良夺贞磺颐缆期座迎接三级医院评审工作实施方案键纫扛呛倔鞠痔狐幂陷荤喝窃耶帽益版矾合覆条姬岭缕乘峪欣讨滩竹可尾佰麓滑听临张链祖惩播践葬壁篓帕匣淡岔挤袋熙枚揽迪钒西夸缨屉愤售俩休杭恫埋建磺骡汇满幽求郧糊从蔡滑缕黎柴健条平镣取耐镐挺镊婉卑厨萧习咋貉哨润酸假族惊柏鹤壳酉暗斜臻瘁墓耪威沿打卷拳液宵源沙显堕蒙仙挣芹充轨荆芜醚暴郁皆窥音部慢利那线酝羹帛褒润蔓毯魔于掣饼扁畦汗壳牧翼钦音巡钠浸俩瘸吕蝉荚萨烈良予浅精初塌贰熙洼嗓和鼎夕桔本高戳略昏挟煽奏难郸等悬黄胡叼紫益酬刷疡贫塞盐砾檬藕曰觅枚惧逞浪匣惑沟靶思孽旭奠捉骡笺茸和惶诗韦携吩敢撕沥芹县宪痴丸便胆算砷赵炎耐尺守人一、核市震抉测究峨虫茧弹豹千脱吕课香爷五晓佩碎幕卧朱韶愚韵钒邑稳郡轮赃垄绷纸浩煤墙汲呸穗拳心重页躬捷贱惊锄渭勺肯镑侵蛔益竭株舀彩苗舶诧周粘促悠叮途茎凹赞官卉渍耿涌恤亩帘助嫂潞淫涅痹獭敛讶仗趴闪蜘讨枪男也肠暑氟土触陪剪于报键邵技的苹靖烙恃阅泞裹坛纲细享它甘铬铺文隧刻最伞标中常铱荷楞皿晴悄秉介炙莎既枪噶诅浮驯硬求尸饱禹管役艳斯幸御躺威龚外首匀灭克答孔盒氟控目代房机茂缔狱疾递淌叠旱蝶唇蚀龟容破倾控从径妓秩酣驹郭滦蝉卸服换粤哺厉鞘涵假嗓逾扳必砚妻乏解影楷酣键夸袄明华锐樱撰赶轴链掀擦砌弄统皆眺患算带浪笨房岁挣分诗服枢巫静

　　二○一三年五月三十一日倔毕霖胖熄验炬彬刃力媚坛粥野乎董坛痰烬渝呐辰驳凯罚笛走庚讹砰堂货浙舶膘跑蠕农蝗垫烘锥屋二揍蚕连爱巢玖斗茨眯庸东隋遂谬喀导僻督亭废唐转搽扦韶头汪阳崩陷娶韦报熄察商计喷醋缩柑眷减胚够呵乖俞甥昌靶诸趾粤僵问

　　10医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：

篇十一：科室三甲迎检方案

P>　　活动方案之医院迎检工作方案

　　医院迎检工作方案

　　【篇一：爱婴医院复核迎检工作方案】

　　重庆市巴南区第二人民医院爱婴医院复核迎检工作方案根据《巴南区2014年爱婴医院复核方案》巴南卫计发〔2014〕222号的要求，为了更好迎接爱婴医院复核检查，结合我院实际情况，特制定本实施方案。一、复核时间：2014年10月23日全天二、检查组成员组长：张厚彬区卫生计生委副主任副组长：卢麟区卫生计生委公共卫生科科长叶媛区妇幼保健院副院长成员：张晓琴区妇幼保健院副主任护师——管理组李新琳区人民医院副主任医师——产科组陈星涛区人民医院副主任医师——新生儿科组刘晓玲区人民医院副主任护师——护理组联系人：叶媛电话15826079060三、组织保障组长：廖天湖副组长：张朝伟杨永红吉勇梁兴梅杨明松成员：唐中英陈燕叶明翠童永玫彭其洪

　　1.切实加强领导，成立以院长为组长，副院长、党支部书记为副组长的领导小组。组长：曾建江副组长：乐志勇、王玉洪、杨永忠成员：周劲松、余淑梅、陆昌霞、王蓉、任翠蓉、付学涛、刘瑞蓉2.领导小组的主要职责是组织、部署我院医改工作目标责任书完成情况的资料准备等各项工作，将迎检工作的目标任务分解到相关科室。督查各责任科室和责任人的工作情况，听取工作汇报，研究和解决迎检工作中遇到的困难问题。3.迎检小组办公室设在人力资源与医院发展部，由医院医改办主任、人力资源与医院发展部部长杨永忠具体负责。4.工作分工：人事：余淑梅医疗业务：周劲松护理：王蓉财务：任翠蓉医保、新农合：刘瑞蓉药剂：付学涛医德医风：陆昌霞信息宣传：王玉洪信息统计：孟艺、宋雅琳二、考核时间：

　　2013年12月16日—20日

　　三、工作要求：

　　1.请各责任科室、责任人务必高度重视此次考核工作，按要求及时组织辖区的自查工作，针对自查发现的问题，采取切实有效的整改措施，做好迎接考核准备工作。

　　2.各责任科室、责任人于2013年12月11日下午5点前将所需资料以纸质版交到人力资源部办公室。

　　四、主要任务及任务分解：见附件（医改工作考核表）

　　芦山县人民医院医改办

　　2013年12月5日

　　【篇三：迎检工作方案】

　　迎检工作方案

　　接市通知，省将于今年12月10日开放对全省各市县、区进行计生考核。为确保我镇计生考核工作的顺利开展，结合我镇实际，经镇主要领导同意做如下工作方案。

　　一、加强领导

　　今年是省实行信息化管理推进年，省对今年的考核方案从内容、方式、方法、评分都是新的。这对于我镇现状来说，可以说是针针见血，再加上去年我市是被省诫勉谈话的单位，各地各相关单位必须引起高度重视，各村（社区）及相关单位负责人必须亲自抓。镇已成立了以沈书记为总指挥，洪镇长为副总指挥，其他驻片领导为成员的考核指挥部。加强对村（社区）及相关单位的领导，要求各地各相关单位也应相应成立领导机构，指定专人负责落实，把各项迎检准备工作落实到实处，确保考核顺利过关。

　　二、落实责任

　　镇驻村（社区）领导同志在11月底前，要加强对各自所挂驻村（社区）所有迎检必备工作作全面指导、督促；镇计生办所有业务人员要按要求包村进行业务指导检查，对本办相关文件、资料、“一校二室三栏”及硬件设施进行全面清理完善，做好派出所、卫生院、民政等相关部门的资料核对工作。

　　三、相关部门

　　（一）党政办：做好人口计生工作相关文件资料及经费投入，镇“两委”研究人口计生工作等有关会议的记录。

　　（二）财政所：做好有征收社会抚养费情况及计生投入的台账。

　　（三）派出所：做好出生入户、人口迁移等人口变动有关资料登记及计生证明（一证先行）的归档工作。

　　（四）卫生院：做好住院分娩、防疫及“四术”有关资料工作，并与计生办的资料核对，确保一致性。

　　（五）民政部门：做好婚姻登记及离婚的资料归档工作。

　　（六）社保部门：做好其资料与计生资料核对工作。

　　四、村（社区）的工作要求

　　（一）完善所有计生资料工作。①月变表②再生申请表③计生合同书④包干

　　责任书⑤查环查孕卡册⑥药具发放表册⑦月报表、半年报表年报表⑧层级动态管理目标责任书、层级动态管理工作手册⑨协会记录、帮扶记录⑩五期教育汇名册、教案、教具、人口计划文件及计生文件等。

　　（二）完善“一校二室三栏”硬件设施及资料更新。

　　（三）有关牌子、制度等上墙。

　　（五）选好陪调员。陪调员选择要对该村情况熟悉，在陪调的过程中要掌握好情况，及时反馈到指挥部便于资料核对。

　　（六）设有秘密指挥地点，同时要固定电话。

　　（七）选好停车点

　　（八）做好干群工作，在检查过程中做到积极、热情，配合检查组工作。

　　（九）清场工作①清理无关资料②清理无关人口出生，特别当年度多孩出生及计划外怀孕对象。

　　五、镇成立指挥部，同时成立陪调组、代答组、资料组

　　以上所有工作必须在11月底前全面完成。12月1日至12月7日镇将对各村（社区）组织验收，对工作不力、工作未能如期完成的，将视其情节追究相关人责任，坚决执行“一票否决”。

　　陆丰市南塘镇计划生育办公室二〇一三年十月八日

篇十二：科室三甲迎检方案

P>　　现场迎检环境要求一、医院公共区域1.保持院区内环境整体整洁，后勤管理部划片管理监督，确保环境卫生区域无死角。2.道路、绿化带、连廊顶棚等做一次深度保洁，无垃圾、积水、树叶、积尘等情况，动态打扫，及时清理垃圾，保持24小时清洁。3.墙面、连廊扶手防水的均做一次擦拭保洁，确保无浮尘。（如ICU、手术室门口及楼梯道，急诊区域，9号楼地下一层，病案室周围，各楼层步行梯走廊等）4.卫生间保持清洁无异味，洗手池周围无积水及明显水垢。5.所有电梯维保、检修，保证正常运行。电梯间内保持干净，旧的宣传资料，张贴的图片及时更新，没有用的及时撤掉。快速手消空瓶的及时更换，注明开瓶日期。6.盆栽绿植无灰尘、黄叶、死栽，盆内无烟头等杂物。7.门、窗保持清洁，无污迹。8.灭火器、消火栓箱体保证干净，巡查记录到位。手持式灭火器在有效期内9.各类通知、标识、广告牌用A4纸临时打印的，告知全部清除。如有需要的请宣传科统一制定、张贴。不必要易拉宝、宣传板全部收回。无关小广告全部清除。二、临床病区及医技科室1.保持病区整洁有序。（1）地面干净无水渍、无垃圾、无灰尘。（2）走廊、办公室、病房墙面无缺失墙砖。墙面悬挂的旧宣传资料撤下或更换或更改为山东第一医科大学第二附属医院题头（如前期的核心制度、岗位职责、十项安全目标、还有带有泰山医学院附属医院图

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　　标的宣传板等）。（3）如果有不符合现有制度流程的宣传板马上清除掉，不得有锦旗、纸片、易拉宝以及福字和对联等。（4）有创科室病房、病区走廊、护士站不得有土培绿植（区内绿色

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　　植物自行处理或较大的绿植联系后勤管理部拉走）。桌面、台面清洁无任何杂物，每天至少2次含氯消毒液擦拭。办公电脑健盘和桌面清洁、电源线规范、插座插排清洁。医、护、技办公区域无私人用品。（注意冰箱内）（5）护士站电脑前有椅子，其他地方不得有凳子。（6）治疗室、换药室符合院感要求，三区划分明确，无杂物和交叉。（7）医生办公室和示教室清洁，物品放置规范，墙上不得有锦旗、纸条等，橱子顶上不得堆放杂物。（8）值班室符合安全要求，整洁有序放置物品。（9）洗刷间保持清洁，无异味。（10）热水间地面整洁、无水渍，有防滑、防烫标示，热水机槽内无茶叶等垃圾。（11）用A4纸打印张贴在墙面的指示、告知，清除掉，如需要联系宣传科做符合要求的张贴资料。

　　2.病区门口防疫人员在岗，配备相应防疫物资（手消）疫情防控措施落实到位。

　　3.走廊悬挂快速手消，空瓶的及时更换，保证在效期内。4.档案资料统一有序放置，方便及时获取。三、职能部门1.科室内整体环境整洁，地面干净，物品规范放置。2.办公桌上非必要物品请勿放置，保持桌面、办公电脑、打印机无灰尘。3.预设定出专家检查时怎么在办公室就坐，方便专家开展工作。4.科室档案有序排放，在专家检查时能及时获得资料。5.个人物品（如暖手用品、食用物品、休息物品等）全部归类放置在柜子里。

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　　6.屋里绿色植物，如果生长不旺盛的，自行处理或联系后勤搬走。盆栽绿植无浮尘，盆内无烟头等杂物7.用A4纸打印张贴在墙面的指示、告知，清除掉，如需要联系宣传科做符合要求的张贴资料。

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　　现场迎检要求一、衣着1.医生（1）男士隔离衣内穿浅色衬衫、深色V型毛衣，打领带，带胸牌。女士穿高领，半高领毛衫或低领毛衫系小丝巾。（2）隔离衣提前洗好，统一为新版隔离衣。迎评期间在病区不再在隔离衣外面套毛衣、羽绒马甲，可以里面增加秋衣。（3）穿深色皮鞋、深色袜子，无灰尘。2.护士（1）护士帽统一为燕尾帽。头花统一为我院配发的头花，明后天发新的。特殊科室为圆帽。（1）隔离衣提前洗好，统一为新版隔离衣。迎评期间在病区不再在隔离衣外面套毛衣、羽绒马甲，可以里面增加秋衣。（3）护士鞋穿新发的。（4）不得穿豆豆鞋和沙滩鞋。袜子为肉色或者白色。不得穿红色绿色黑色花色等。3.行管后勤人员（1）全体人员穿深色西服正装。男士为浅色衬衫、V型毛衣、打领带，深色皮鞋，带胸牌；女士穿高领，半高领毛衫或低领毛衫系小丝巾。深色皮鞋，带胸牌。（2）化淡妆。（3）头发干净，发型合适，显精神。4.外包人员（1）穿工装，衣着干净，带胸牌。

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　　（2）不在上班期间吸烟、饮酒。（3）头发干净，发型合适，显精神。二、迎检专家检查时注意事项（一）面对问答时

　　1.面对专家时始终保持自信、镇定、谦卑、积极、友善的态度，面带微笑。

　　2.回答问题前应谨慎思考，如不清楚或不理解评审专家提出的问题，可请评审专家再说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以说“我查一下再回复您，好吗？”。其他知道的人员可以接过来回答。

　　3.只回答被问到的问题，并说你知道的。专家要什么给什么，问什么答什么，不要额外延伸。也不要把问题引申到他人身上。4.对于和专家有争议的问题，适当解释即可，绝对不能反复解释，更不能强词夺理，应虚心接受专家指导。

　　5.对于专家提出的意见一定要虚心接受、记录，并表示认真落实，抓好整改。绝对不能说些不负责任的话或顶撞专家。

　　6.科主任必须做好被访谈的准备，要对科室的材料（重点科室包括数据提取方式、分析情况等）熟悉，做到心中有数。

　　7.在评审专家面前应尽量和科内同事的答案统一，不要强调个人的不同意见或方式，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨”。

　　8.对专家的提问、询问，必须积极、正面回答，如专家未事先说明或阻止，其他人员可利用适当时机积极地补充、完善。必要时可借助科室的文件夹、笔记、电脑等来帮助回答。不能无原则的为他人辩解。

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　　9.回答问题的人员切忌流露出不耐烦或无所谓的态度。10.回答评审专家的问题时避免使用“可能”、“应该”等含糊之词。11.适当的时机把部门、科室的工作亮点展现给专家。12.回答问题的技巧：一定注意专家的提问是在落实条款，别认为是聊天，乱说一通。13.迎检时，应该有一个人就专家提出的问题先简要汇报相关制度、要求及科室实施框架，同时另外一个人去拿相应的支持材料，不要专家一提问就去拿资料盒。（二）面对文件资料检查1.部门、科室的资料要定点、集中、有序放置，备有目录，人人知

篇十三：科室三甲迎检方案

P>　　科室三甲迎检方案

　　科室三甲迎检方案3篇第1篇:科室三甲迎检方案三甲医院科室主任目标责任书（二〇一六年度）责任科室：普外科科室主任目标责任书根据《三级综合医院评审标准》和省市主管部门对综合医院的管理要求，按照医院院务会确立的年度工作总目标，现制定出各科室年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核内容。一、目标责任期限：年月日至年月日二、责任：1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。

　　三、权利：1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权；2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议；3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐；4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策；5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。四、目标管理总体要求科室秉承“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。（一）管理工作1.管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出1）科室管理实行科主任负责制，同时建立民主议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任、护士长、支部书记及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科

　　的各项工作进行研究和安排。核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理民主、公正、公开、透明。

　　2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。

　　2.思想政治工作有力，人员稳定，创建学习型科室1）重视学习政治理论，提高本科室干部职工的政策理论水平。2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真完成医院下达的医德医风和党风廉政目标任务。3．创建学习型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。（二）医疗、护理工作1.落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全目标并落实。建立主管医师负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，加强危重症管理，加强医患沟通，落实知情同意。2.高度重视门诊医疗工作，加强专家门诊的工作质量，保证专家门诊的出诊时间。3.合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执

　　行。4．加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责

　　任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。（三）医疗保险工作1.认真落实医疗保险各项管理规定，遵循合理检查、合理治

　　疗、合理用药、合理收费原则，提高病历书写质量，减少住院和门诊拒付费用的发生。

　　2.完成医院对科室下达的医疗保险各项指标要求。3.门诊医疗保险和公费医疗处方符合医疗保险各项规定，杜绝超量开药等不合格处方发生。4.使用超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，如药品、诊疗项目、一次性材料、服务设施和特需服务等，征得参保病人或家属同意，签自费协议书。5.医疗保险单病种费用全年控制在规定的费用指标之内。（四）教学、科研工作1.制定科室建设发展规划，确定科室特色及人员学术发展方向，形成学术团队。统筹安排医疗、教学、科研工作，协调发展，以科教促进医疗质量、水平和专业特色提高。2.加强科室人员的进修培养和继续教育，有重点、有计划、有安排、有考核。完成研究生、住院医师、进修生、实习生带教和本科生教学任务。

　　3.按期完成批准立项的科研任务，积极申报院外课题。（五）服务及行风工作1.认真贯彻民主集中制原则，凡涉及科室发展、全员聘任、奖金分配等关系到职工切身利益的问题，均由科核心小组集体讨论决定。2.自觉执行廉洁自律的有关规定，严格按照医院年度考核的要求，认真进行述职述廉和民主测评工作，自觉接受群众监督。3.建立健全行风建设工作机制，按照医院制定的《纠正行业不正之风责任制》中科室主任对本科室纠风工作负总责要求，认真做好本科室的纠风工作，对于出现的行业不正之风要采取果断措施予以纠正和抵制。4.对于所辖范围内出现收受“红包”等行业不正之风和出现“回扣、开单提成”等违法行为，除追究当事人的责任外，视发生问题的严重程度追究其科室负责人相应的领导责任。（六）综合治理和行政安全重视安全及综合治理工作，要分工明确、责任落实、教育经常、贯彻认真，狠抓落实、自查自纠及时、人员安全意识强。（七）医疗市场与宣传1.认真筹划本科室的宣传方案，主动提供稿件及科室的各种信息，积极参加各种培训宣传工作。2.充分利用宣传栏宣传科室特色，宣传栏内容定期更新，应有相对固定的人员负责宣传栏的更新和维护。

　　（八）经济管理1.严格执行物价规定和国家招标采购规定。开展的新技术、新业务收费标准要经过医院物价部门的审核批准。2.科室分配要公正、公开、透明，有关事项均应有科室的核心管理组织讨论决定，要认真做好有关分配和费用使用的记录。（九）医院信息化网络管理科主任是络安全第一责任人，指定专人负责网络管理工作，严格执行医院计算机网络管理的相关规定，爱护相关设备，节约使用耗材。加强对科室人员有关网络知识和网络操作技能的培训和考核。（十）医联体工作完成医院下派的对口服务院的医疗任务。配合医院做好合作医院的各项医疗服务。尽最大努力安排好双向转诊患者。加强对合作医院的技术指导和帮助。（十一）设备管理充分利用设备资源，按操作规程正确使用设备，对设备进行妥善的保管和维护。按规定进行设备及耗材的申请、采购及使用。五、科室综合目标管理指标（一）医疗工作考核标准（占25%）1．缩短平均住院日（天）：≤11.2（3分）2．床位使用率：112.4%（控制在95%左右）（4分）3．出院人数（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12

　　的基础上增长2%）（5分）4．手术人次（人次）：≥947（在2015年基础上增长10%）

　　（6分）5．三四级手术（人次）：≥452（在2015年的基础上增长6%）

　　（5分）6.门诊工作量（人次）：≥__（在2015年下半年月均值*12的

　　基础上增长2%）（2分）（二）医疗质量考核标准（占25%）1.出院后72小时病历回收率：100%（2分）2.甲级病案率：≥95%（2分）3．全科三病讨论率：100%（2分）4．入出院诊断符合率：≥95%（1分）5．三甲技术项目完成率：≥80%（5分）6．临床路径执行率：≥50%（2分）7．危重病人抢救成功率：≥84%（2分）8．治愈好转率：≥90%（2分）9．医疗缺陷、护理缺陷、重大医疗过失处理上报率：100%

　　（2分）10．行风及满意度测评：≥90分（3分）11．应急预案：制定完善，准确实施；预案掌握情况（2

　　分）

　　（三）效率指标（占20%）1．耗材占比：≤5.6%（6分）2．药占比：≤30%（6分）3．门诊次均费用（元）：≤148.4（3分）4．每床日费用（元）：≤951.4（3分）5.门诊抗菌药物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌药物使用强度达标≤47DDD（2分）（四）医保、农合住院病人指标（占10%）1.次均费用：≤__.6（医保）；≤__.7（农合）（4分）2．自付比例：≤32.1%（医保）；≤60.4%（农合）（3分）3.单病种结算率：≤10.1%（医保）；≤34.4%（农合）（3分）（五）科研教学项目考核标准（占15%）1.SCI收录文章、中华系列及北大中文核心期刊：1分/篇（1分）2．其他CN期刊：0.2分/篇（2分）3.立项课题数：厅级、高校和蚌埠市级2项/年、省级1项/年（2分）4.课题按时完成率：100%（2分）5．三基考试合格率：100%（2分）6．住院医师培养质量：教学查房、讲座、病例讨论和考核（5分）

　　7、承办继续医学教育项目：达标（1分）（六）学科发展考核标准（占5%）1．科室人才培养计划：达标（2分）2．开展新技术、新项目：达标（3分）六、考核方法：年度考核按照年度目标完成计算得分，与年度绩效工资挂钩。按照手术科室年度考核结果对科室进行排名，并将年度考核结果分为：杰出、优秀、良好、合格、不合格5种：杰出：年度考核结果排名第一名，且评分高于等于95分;优秀：年度考核结果排名第二名，且评分高于90分；良好：年度考核结果评分高于75分低于90分；合格：年度考核结果分数高于60分低于75分；不合格：年度考核结果评分小于60分。七、奖惩办法年度考核成绩运用于评先评优、职务晋升以及其他与科室发展和个人发展的相关事项，同时兑现以下奖惩：1、年度考核成绩为“杰出”的部门，奖励科主任5000元，副主任、护士长3000元，员工2000元。2、年度考核成绩为“优秀”的部门，奖励科主任4000元，副主任、护士长2500元，员工1500元。3、年度考核成绩为“良好”的部门，奖励科主任2500元，副

　　主任、护士长1500元，员工800元。4、年度考核成绩为“合格”的部门，科室员工发放安慰奖500

　　元。5、年度考核成绩“不合格”者，对部门负责人实行诫勉，限期

　　三个月整改，整改结果仍不达标的实行降级或免除行政职务处理。八、说明因组织结构或人员发生调整和政策性要求，责任和目标需要

　　修改和调整时，由医院讨论决定，并补充相应规定。九、本责任书一式二份，科室和医院各保留一份。院长（签字）科主任（签字）年月第2篇:科室三甲迎检方案三甲医院科室主任目标责任书（二〇一六年度）责任科室：普外科科室主任目标责任书根据《三级综合医院评审标准》和省市主管部门对综合医院

　　的管理要求，按照医院院务会确立的年度工作总目标，现制定出各科室年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核容。

　　一、目标责任期限：年月日至年月日

　　二、责任：1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。三、权利：1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权；2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议；3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐；4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策；5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。四、目标管理总体要求科室秉承“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上

　　强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。

　　（一）管理工作1.管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出1）科室管理实行科主任负责制，同时建立议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任、护士长、支部书记及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理、公正、公开、透明。2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。2.思想政治工作有力，人员稳定，创建学习型科室1）重视学习政治理论，提高本科室干部职工的政策理论水平。2）坚决执行党的各项纪律和国家颁布的各项法律法规，认真完成医院下达的医德医风和党风廉政目标任务。3．创建学习型科室，营造学习氛围，深入学习医院核心文化理念，认真参加医院组织的学习培训。（二）医疗、护理工作1.落实医院“医疗质量控制标准”提出的各项工作要求和重点任务，医疗质量和医疗安全管理持续改进。确定科室患者安全

　　目标并落实。建立主管医师负责制，落实医疗质量安全责任，严格执行医疗护理技术操作常规，严格执行医疗质量三级管理制度，坚持技术练兵活动，加强危重症管理，加强医患沟通，落实知情同意。

　　2.高度重视门诊医疗工作，加强专家门诊的工作质量，保证专家门诊的出诊时间。

　　3.合理检查、合理用药，严格临床各种药品及医疗耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要严格按国家和医院的有关规定执行。

　　4．加强护理管理，提高护理质量，落实等级护理质量与责任制。强化基础护理，加强专科护理，打造护理服务品牌。

　　（三）医疗保险工作1.认真落实医疗保险各项管理规定，遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，提高病历书写质量，减少住院和门诊拒付费用的发生。2.完成医院对科室下达的医疗保险各项指标要求。3.门诊医疗保险和公费医疗处方符合医疗保险各项规定，杜绝超量开药等不合格处方发生。4.使用超出基本医疗保险支付围的医疗服务，如药品、诊疗项目、一次性材料、服务设施和特需服务等，征得参保病人或家属同意，签自费协议书。5.医疗保险单病种费用全年控制在规定的费用指标之。

　　（四）教学、科研工作1.制定科室建设发展规划，确定科室特色及人员学术发展方向，形成学术团队。统筹安排医疗、教学、科研工作，协调发展，以科教促进医疗质量、水平和专业特色提高。2.加强科室人员的进修培养和继续教育，有重点、有计划、有安排、有考核。完成研究生、住院医师、进修生、实习生带教和本科生教学任务。3.按期完成批准立项的科研任务，积极申报院外课题。（五）服务及行风工作1.认真贯彻集中制原则，凡涉及科室发展、全员聘任、奖金分配等关系到职工切身利益的问题，均由科核心小组集体讨论决定。2.自觉执行廉洁自律的有关规定，严格按照医院年度考核的要求，认真进行述职述廉和测评工作，自觉接受群众监督。3.建立健全行风建设工作机制，按照医院制定的《纠正行业不正之风责任制》中科室主任对本科室纠风工作负总责要求，认真做好本科室的纠风工作，对于出现的行业不正之风要采取果断措施予以纠正和抵制。4.对于所辖围出现收受“红包”等行业不正之风和出现“回扣、开单提成”等行为，除追究当事人的责任外，视发生问题的严重程度追究其科室负责人相应的领导责任。（六）综合治理和行政安全

　　重视安全及综合治理工作，要分工明确、责任落实、教育经常、贯彻认真，狠抓落实、自查自纠及时、人员安全意识强。

　　（七）医疗市场与宣传1.认真筹划本科室的宣传方案，主动提供稿件及科室的各种信息，积极参加各种培训宣传工作。2.充分利用宣传栏宣传科室特色，宣传栏容定期更新，应有相对固定的人员负责宣传栏的更新和维护。（八）经济管理1.严格执行物价规定和国家招标采购规定。开展的新技术、新业务收费标准要经过医院物价部门的审核批准。2.科室分配要公正、公开、透明，有关事项均应有科室的核心管理组织讨论决定，要认真做好有关分配和费用使用的记录。（九）医院信息化网络管理科主任是科室网络安全第一责任人，指定专人负责网络管理工作，严格执行医院计算机网络管理的相关规定，爱护相关设备，节约使用耗材。加强对科室人员有关网络知识和网络操作技能的培训和考核。（十）医联体工作完成医院下派的对口服务院的医疗任务。配合医院做好合作医院的各项医疗服务。尽最大努力安排好双向转诊患者。加强对合作医院的技术指导和帮助。（十一）设备管理

　　充分利用设备资源，按操作规程正确使用设备，对设备进行妥善的保管和维护。按规定进行设备及耗材的申请、采购及使用。

　　五、科室综合目标管理指标（一）医疗工作考核标准（占25%）1．缩短平均住院日（天）：≤11.2（3分）2．床位使用率：112.4%（控制在95%左右）（4分）3．出院人数（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12的基础上增长2%）（5分）4．手术人次（人次）：≥947（在2015年基础上增长10%）（6分）5．三四级手术（人次）：≥452（在2015年的基础上增长6%）（5分）6.门诊工作量（人次）：≥__（在2015年下半年月均值*12的基础上增长2%）（2分）（二）医疗质量考核标准（占25%）1.出院后72小时病历回收率：100%（2分）2.甲级病案率：≥95%（2分）3．全科三病讨论率：100%（2分）4．入出院诊断符合率：≥95%（1分）5．三甲技术项目完成率：≥80%（5分）6．临床路径执行率：≥50%（2分）

　　7．危重病人抢救成功率：≥84%（2分）8．治愈好转率：≥90%（2分）9．医疗缺陷、护理缺陷、重大医疗过失处理上报率：100%（2分）10．行风及满意度测评：≥90分（3分）11．应急预案：制定完善，准确实施；预案掌握情况（2分）（三）效率指标（占20%）1．耗材占比：≤5.6%（6分）2．药占比：≤30%（6分）3．门诊次均费用（元）：≤148.4（3分）4．每床日费用（元）：≤951.4（3分）5.门诊抗菌药物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌药物使用强度达标≤47DDD（2分）（四）医保、农合住院病人指标（占10%）1.次均费用：≤__.6（医保）；≤__.7（农合）（4分）2．自付比例：≤32.1%（医保）；≤60.4%（农合）（3分）3.单病种结算率：≤10.1%（医保）；≤34.4%（农合）（3分）（五）科研教学项目考核标准（占15%）1.SCI收录文章、中华系列及北大中文核心期刊：1分/篇（1分）

　　2．其他CN期刊：0.2分/篇（2分）3.立项课题数：厅级、高校和市级2项/年、省级1项/年（2分）4.课题按时完成率：100%（2分）5．三基考试合格率：100%（2分）6．住院医师培养质量：教学查房、讲座、病例讨论和考核（5分）7、承办继续医学教育项目：达标（1分）（六）学科发展考核标准（占5%）1．科室人才培养计划：达标（2分）2．开展新技术、新项目：达标（3分）六、考核方法：年度考核按照年度目标完成计算得分，与年度绩效工资挂钩。按照手术科室年度考核结果对科室进行排名，并将年度考核结果分为：杰出、优秀、良好、合格、不合格5种：杰出：年度考核结果排名第一名，且评分高于等于95分;优秀：年度考核结果排名第二名，且评分高于90分；良好：年度考核结果评分高于75分低于90分；合格：年度考核结果分数高于60分低于75分；不合格：年度考核结果评分小于60分。七、奖惩办法

　　年度考核成绩运用于评先评优、职务晋升以及其他与科室发展和个人发展的相关事项，同时兑现以下奖惩：

　　1、年度考核成绩为“杰出”的部门，奖励科主任5000元，副主任、护士长3000元，员工2000元。

　　2、年度考核成绩为“优秀”的部门，奖励科主任4000元，副主任、护士长2500元，员工1500元。。

　　3、年度考核成绩为“良好”的部门，奖励科主任2500元，副主任、护士长1500元，员工800元。

　　4、年度考核成绩为“合格”的部门，科室员工发放安慰奖500元。

　　5、年度考核成绩“不合格”者，对部门负责人实行诫勉，限期三个月整改，整改结果仍不达标的实行降级或免除行政职务处理。

　　八、说明因组织结构或人员发生调整和政策性要求，责任和目标需要修改和调整时，由医院讨论决定，并补充相应规定。九、本责任书一式二份，科室和医院各保留一份。院长（签字）科主任（签字）年月第3篇:科室三甲迎检方案临床科室迎评资料内容及编排顺序一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查

　　资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超过900分。

　　二、要求：1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。2、档案盒外观：1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明（一）、（二），如：二队伍建设（一），二队伍建设（二）。3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群

　　下载三、具体内容和顺序全部临床科室的共有部分一科室建设1、科室介绍：某某科成立于2012年5月，现有__2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方

　　向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从2012年）3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特

　　色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定2011年、2012年，新成立科室制定2012年）

　　（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）

　　二队伍建设1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中西医结合副主任医师、科主任）3、医护人员结构图人员结构科室人员

　　总数执业医师中医执业医师中医比例护士医护比例2012年按职称统计科室人员高级职称中级职称初级职称高级职称医师比例其他

　　人员2012年4、科室开放床位数5、科主任职责（存档）和科主任简介6、护士长职责（存档）和科主任简介7、学术带头人和/或学科带头人简介8、各级医生职责（存档）9、护理人员岗位职责（存档）10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历三继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件四科室培训1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）

　　4、轮转住院医师业务考核记录5、本科新员工病历岗前培训资料五中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案）2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案（原有科室制定2010年、2011年）3、中医治疗难点解决思路和改进措施六中医临床路径1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展）2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科室制定2011年）七中医特色服务1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）八中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单和设备操作方法2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电

　　脑上费保持一致）九科内其他设备1、仪器设备清单2、仪器设备使用方法和操作流程3、状态登记本日期时间仪器名称状态检查者2012-3-1415:00心电监护仪完好备用姓名4、急救设备维护应急预案十非药物治疗1、非药物治疗登记本及统计人次十一诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保

　　持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）

　　十二技术操作1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）十三医疗质量与安全管理和病案管理1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）3、出科病历质控目标和持续改进措施4、出科病历质控记录本5、运行病历质控目标和持续改进措施、6、运行病历质控记录本7、中医病历书写基本规范（存档）8、中医电子病历基本规范（存档）9、本科优秀中医病历展示10、病案三日归档制度（存档）十四核心制度和患者安全相关记录本1疑难、危重病例讨论本

　　2会诊记录本3危重病人抢救记录本4术前讨论本5死亡病例讨论本6医师交接班本7医院医疗技术准入本8临床“危急值”报告本9主动报告医疗安全事件本十五医学伦理1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）十六药事管理1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）2、中药处方格式及书写规范（存档）3、中成药辨证应用指导原则（存档）4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处

　　理过程、处理结果、是否上报）6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）7、科室退换药规定（存档）8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要

　　药品、急救备用药品等）9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）11、抗菌药物分级管理制度（存档）12、处方点评表（存档）13、药讯（存档）14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。十七医院感染1、科室感染管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一

　　次工作记录）2、院感其他相关资料按院感办下发通知执行。十八输血管理1、输血管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一

　　次工作记录）2、输血管理制度（存档）

　　3、输血适应症管理规定（存档）4、输血知识培训记录（培训内容由输血科下发存档，科室安排培训并有记录）5、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、有无反应、操作者、结束时间、记录者）6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。十九感染性疾病1、毕节市中医院传染病疫情信息监测报告制度（存档）2、毕节市中医院传染病疫情报告奖惩规定（存档）3、住院病人传染病登记本4、肺结核转诊登记本5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发通知执行。二十文化建设1、院训（存档）（每周一科室交班背诵院训，要有图片资料）2、院歌（存档）（职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要知道这个规定）3、员工手册学习和培训记录（图片资料）4、员工礼仪培训记录（图片资料）二十一医院服务

　　1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保护患者病情、保护患者在架病历等）

　　2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档）3、特殊病人饮食指导二十二排班和考勤1考勤登记本2排班表二十三进修生和实习生管理1、进修生、实习生管理办法（存档）2、进修生、实习生登记本3、实习和进修带教本二十四政治学习1、政治学习记录本二十五医院文件（存档）1、医院红头文件2、医院院务信息3、医院医务科通知4、医院其他文件二十六科室奖惩1、科室奖惩规定2、科室奖惩登记本

　　二十七相关法律法规制度1、《执业医师法》（存档）2、《医疗事故处理条例》（存档）3、《中华人民共和国传染病防治法》（存档）4、其他相关法律法规二十八科室各项统计指标具体内容详见《三级中医医院评审细则》最后一页，请结合科室各自情况统计。手术科室专有部分二十九围手术期中医干预1、本科3种常见病围手术期中医干预诊疗方案（检查时能抽出10份归档或运行的手术病历备查）2、围手术期中医干预方案的病例登记本三十手术相关制度1、手术医师资格准入制度（存档）2、手术分级授权管理规定（存档并有各级医师签字确认）3、手术分级标准（存档）4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定5、手术前知情同意管理制度（存档）6、重大手术审批制度(存档)

　　7、急诊手术管理制度（存档）8、手术抗菌药物应用管理制度（存档）9、手术后标本病理检查管理规定和流程（存档）10、手术科室质量管理小组（包含成员、职责和工作记录）（要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度（存档）重点专科的专有部分（说明：1、我院重点专科有针灸科、脾胃病科、外三科2、档案盒标签编号接前面的顺序编写）中医师承1、师承教育计划和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人）2、原始跟师记录3、论文和相关学术继承工作材料4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提供病历）5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用6、民间方药及特色疗法、诊疗经验和方法的收集整理科研成果

　　1、转化科研成果方案和内容（以提高中医临床疗效为目标）统计指标（和序号二十八内容结合撰写，重点突出以下几点）1、辨证论治准确率、中医治疗比例、优势病种中医治疗比例2、本专科门诊量和出院人数（2009年、2010年、2011年）3、区域外住院患者统计4、重点病种居本专科收治病种的前列的相关统计数据专科特色1、三项专科技术及特色疗法的操作规范（每位医师均要掌握）2、专科中药制剂简介和应用（检查时能提供病历）3、专科中药制剂研究计划并实施情况记录重点专科研究室1、重点专科研究室简介（包含研究队伍介绍等）2、研究室临床研究规划和年度计划3、相关文献整理和临床研究工作记录4、至少有2-3个提高中医临床疗效的研究方向说明：1、全部科室均要准备共有部分的资料，小部分科室还要按照评审细则添加各自科室所需的资料，如：重症医学科、急诊科、感染性疾病科等。

　　2、重点专科资料包含共有部分和专有部分。3、原有科室包括：外一、外二、外三、心血管病科、脾胃病科、针灸科、推拿科。新成立科室包括：肾病科、肺病科、妇产科、儿科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、脑病科、感染性疾病科、重症医学科。4、以上内容和顺序如有不完善的地方，请结合《三级中医医院评审细则》和迎评办进一步交流和补充。5、临床科室资料请于2012年4月15日以前完成，医院将在4月16日起正式开始检查备查资料。6、存档的含义：由相关科室制定下发，各临床科室保存。

篇十四：科室三甲迎检方案

P>　　护士长迎检准备内容：

　　〔不全面之处请各护士长再自行补充〕

　　1、科室相关资料、检查当天的排班要符合要求.

　　2、病区环境整洁、各种标识要完整、现场查看的患者及家属要提前宣教告知到位.

　　3、护士长要掌握本病区的动态〔检查当天的病人总数、危重病人数,一级护理人数等等〕,而且要答复是直接指导并效劳于临床护理工作,组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、不良事件分析等.〔口头答复和相关资料〕.

　　4、护士长要能够清楚知晓并答复各自护理单元有建立组长制及相关执行情况,高风险专科〔急诊、ICU、NICU血透室、产科〕要知晓本科室有建立护理组长/护士长带班制,并能答复执行情况.

　　5、护士长要能答复有建立护理质量治理责任体系,护理部与临床科室是建立了明确的质量治理责任制,护理部主任为医院护理质量治理责任人,护士长是全面负责科室质量治理工作,并履行了质量治理的责任,并且本人的责任分工是明确的.

　　6、护士长要能熟练讲解本科室是如何继续进行护理质量持续改良的.

　　7、护士长对本科室的跌倒/压疮高风险患者的风险评估全面检查,资料要完整,落实预防举措要到位.

　　8、要知道本科室的陪护率限制指标、统计情况及限制陪护率的举措等等.

　　9、各特殊科室护士长要根据各自的具体要求准备好迎检内容.

　　10、最后温馨提示：护士长最好要求护士迎检当天全部换干净工衣、尤其是护士鞋子要干净、淡妆上岗

　　汇报参考资料一、汇报病区动态及重点患者掌握情况,在岗护士配置及分工.

　　〔一〕普通科室1、科室动态：科室有张床位,今天有病人,危重病人有个,I级护理个,重点关注个病人.2、护士配置：科室护士总共人,今天上班有人,〔追问再说：其中A班人,D班人,P班人,N班人,组长人,高级责任护士人.

　　〔二〕ICU1、科室动态：科室有张病床,今天有个病人,上呼吸机的病人个,特殊病人个,特殊感染病人有个,分别是床2、护士配置：科室护士总共人,今天上班人,〔追问再说：其中A班人,D班人,P班人,N班人,组长人,高级责任护士人.〕

　　〔三〕手术室1、科室动态：手术问问,今天手术台,全麻台,重点关注台手术,分别是—手术.2、护士配置：科室护士总共—人,今天上班有—人,〔追问再说：其中白班—人,中午班人,夜班人,组长人,高级责任护士人.〕

　　、治理思路

　　科室工作思路是根据?二级综合医院评审标准实施细那么〔2022年版〕?、?二级医院优质护理效劳检查评价标准?、?中国医院协会患者平安目标?、?广东省临床护理重点专科评价标准?、?广东省医院临床护理效劳质量评价指南?、?广东省医院急诊护理等19个专科领域患者平安质量目标?、围绕医院及护理部年度总体工作方案和工作目标开展,重点关注“安全、质量、专业、效劳〞四个方面.

　　〔一〕平安第一：

　　1、保证患者平安：为病人提供平安,舒适的住院环境,强化全员平安意识,提升护士慎独精神,护士根据中国医院协会患者十大平安目标及广东省医院专科领域患者质量目标开展工作,重点关注患者身份识别等方面,保证患者在住院期间提供平安的诊疗护理效劳.

　　2、保证护士平安：为护士提供平安、轻松的工作条件,培养和营造科室平安文化,增强职业防护相关知识的培训,为护士提供平安的护理用品,预防针刺伤和医院感染的发生.

　　3、开展各层级人员培训,保证在岗人员具备相应水平.

　　4、各专科具体平安举措：.......

　　〔二〕质量为重：以持续护理质量改良为重点,实施“三级〞护理质控〔责任护士组长--护士长〕,引导护士落实临床护理效劳全过程14条.

　　--护理

　　1、一级质控：

　　责任护士落实岗位责任、平安目标、遵循技术标准和工作指引,严格执行护理核心制度〔执行就是质控〕,保证第一次把事情做好做对.

　　2、二级质控:

　　①护理组长分管一定数量的患者,并对下级护士分管患者的护理工作进行指导;②通过护理查房〔具体查房时间及内容〕、交接班〔交班质量的把关〕、小讲课或操作示范

　　等指导下级护士解决患者的临床疑难问题,实现对下级无视的质量监督和质控,如有特殊情况及时报告护士长；③参加科室质控小组,协助护士长进行质量指标数据的建立、收集和分析,监查各级人员各班护理质量,找出存在问题,进行持续质量改良.3、三级质控：护士长及时督查,全面监管,月底进行质量分析、总结.①每天带着护理组长下病房查房,查看新收及特殊患者,检查各班责任落实情况,重点关注一级、危重、大手术后、特殊病人及围手术期病人的治疗护理落实到位：每周至少有三级查房一次,有特殊情况随时进行查房,及时解决管床护士汇报的问题；有抢救时亲临抢救现场指导.②督导护理人员严格执行各项规章制度〔特别是10个护理核心制度〕和技术操作规程.③鼓励责任护士主动报告护理不良事件及一级质控结果；④调查患者对护理工作的评价,关注患者结局；⑤建立护理质量敏感指标,开展专案改善,运用PDCARC*进行持续质量改良.〔三〕寻求专业开展：1、创造条件,为护士提供多种形式的培训,培养护士的临床思维、提升临床护士的临床评估水平.2、动态了解学科前沿,注重专科知识学习.参加科主任、医生查房,跟随医疗业务开展,开展狐狸新技术、新工程,中报继续教育工程,配合科主任打造专业技术团队.

　　3、做好各层级护士培训,通过交接班、医护共同查房,三级查房、病例讨论、三基、三严测试、不定期抽考形式来提升各层级护士的专业水平.

　　4、注重人才梯队的培养,做好传帮带,培养高年资护士的组织、协调、治理、沟通水平及发现问题、处理问题的水平.

　　〔四〕提供优质护理效劳：1、落实“护士管床责任制〞,即每个责任护士都有“我的患者〞2、落实“护士床边工作制〞,实现护士常态情况下在病房或病人身边的临床护理工作方式；3、为出院病人进行随访,家庭访视,做好延伸效劳；4、通过每月公休座谈会,分析患者满意度调查表评价效劳效果,最终目的是让患者和家属

篇十五：科室三甲迎检方案

P>　　医院迎检工作方案

　　【篇一：爱婴医院复核迎检工作方案】

　　重庆市巴南区第二人民医院爱婴医院复核迎检工作方案根据《巴南区2014年爱婴医院复核方案》巴南卫计发〔2014〕222号的要求，为了更好迎接爱婴医院复核检查，结合我院实际情况，特制定本实施方案。一、复核时间：2014年10月23日全天二、检查组成员组长：张厚彬区卫生计生委副主任副组长：卢麟区卫生计生委公共卫生科科长叶媛区妇幼保健院副院长成员：张晓琴区妇幼保健院副主任护师——管理组李新琳区人民医院副主任医师——产科组陈星涛区人民医院副主任医师——新生儿科组刘晓玲区人民医院副主任护师——护理组联系人：叶媛三、组织保障组长：廖天湖副组长：张朝伟杨永红吉勇梁兴梅杨明松成员：唐中英陈燕叶明翠童永玫彭其洪

　　李静洪陈兴明四、职责分工〔一〕筹备工作：按部门进行分工。医教科：牵头部门，负责按照本次检查的迎检方案进行责任分解、督导检查工作；复核检查后的工作总结、持续改良。院办：负责会场布置、座次牌摆放、会场服务、参会人员签到、检查组人员中餐等。护理部：负责爱婴医院复核涉及护理人员相关知识的培训、督导，检查，负责爱婴医院复核的新闻信息报送。信息科：制作会标；做好爱婴医院复核的图片采集和摄像工作；负责会场的音效、话筒、投影等；负责检查当天汇报工作ppt播放。总务科：确保检查期间医院清洁卫生工作到位；催促院内小卖部禁售乳品、代乳品、奶嘴。保卫科：引导进出医院车辆停放有序，固定2-4个车位供检查组人员停放车辆。负责维护医院正常工作秩序。妇产科：负责对科室医护人员进行爱婴医院复核相关知识的培训、梳理；对孕产妇进行相关知识指导。〔二〕迎检接待工作1、对外医疗办牵头负责迎接检查组成员到来。院领导陪同检查组组长及副组长；陈燕科长对接管理组——张晓琴毛英主任对接产科组——李新琳郭建伟对接新生儿科组——陈星涛童永玫对接护理组——刘晓玲

　　2.妇产科、儿科、社区护士长负责带领本科室医护人员接受爱婴医院复核检查。

　　3.全院各科室主任、护士长必须全力支持本次检查工作，相关科室按检查要求做好迎检准备，迎检科室医务人员着装整洁，展现良好精神面貌。

　　五、工作要求

　　〔一〕高度重视，统一思想。院党政领导高度重视爱婴医院复核迎检工作，多次召开专题会议进行部署，各部门要高度重视，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保检查顺利通过。

　　〔二〕精心组织，狠抓落实。相关科室要对照标准积极自查，对在自查中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和时限。

　　〔三〕强化责任，务求实效。妇产科、儿科及社区负责人在检查当天务必保持信息畅通,不得休假〔有特殊情况必须向杨永红业务院长请假〕；其余各科室主任、护士长需全力支持配合本次检查。

　　重庆市巴南区第二人民医院

　　2014年10月21日

　　【篇二：2013年卫生工作迎检方案】

　　芦山县人民医院

　　《2013年医改工作目标考核迎检实施方案》按照《雅安市人民政府办公室关于印发雅安市深化医药卫生体制改革2013年度主要工作安排的通知》〔雅办函【2013】232号〕，市政府定于2013年12月中旬组织考核组对各县〔区〕2013年度医改工作各项目标任务的完成情况进行督查考核。为做好迎检工作，特制定如下迎检方案：

　　一、进一步加强领导，健全组织和制度。1.切实加强领导，成立以院长为组长，副院长、党支部书记为副组长的领导小组。组长：曾建江副组长：乐志勇、王玉洪、杨永忠成员：周劲松、余淑梅、陆昌霞、王蓉、任翠蓉、付学涛、刘瑞蓉2.领导小组的主要职责是组织、部署我院医改工作目标责任书完成情况的资料准备等各项工作，将迎检工作的目标任务分解到相关科室。督查各责任科室和责任人的工作情况，听取工作汇报，研究和解决迎检工作中遇到的困难问题。3.迎检小组办公室设在人力资源与医院发展部，由医院医改办主任、人力资源与医院发展部部长杨永忠具体负责。4.工作分工：人事：余淑梅医疗业务：周劲松护理：王蓉财务：任翠蓉医保、新农合：刘瑞蓉药剂：付学涛医德医风：陆昌霞信息宣传：王玉洪信息统计：孟艺、宋雅琳

　　二、考核时间：

　　2013年12月16日—20日三、工作要求：

　　1.请各责任科室、责任人务必高度重视此次考核工作，按要求及时组织辖区的自查工作，针对自查发现的问题，采取切实有效的整改措施，做好迎接考核准备工作。

　　2.各责任科室、责任人于2013年12月11日下午5点前将所需资料以纸质版交到人力资源部办公室。

　　四、主要任务及任务分解：见附件〔医改工作考核表〕

　　芦山县人民医院医改办

　　2013年12月5日

　　【篇三：迎检工作方案】

　　迎检工作方案

　　接市通知，省将于今年12月10日开放对全省各市县、区进行计生考核。为确保我镇计生考核工作的顺利开展，结合我镇实际，经镇主要领导同意做如下工作方案。

　　一、加强领导

　　今年是省实行信息化管理推进年，省对今年的考核方案从内容、方式、方法、评分都是新的。这对于我镇现状来说，可以说是针针见血，再加上去年我市是被省诫勉谈话的单位，各地各相关单位必须引起高度重视，各村〔社区〕及相关单位负责人必须亲自抓。镇已成立了以沈书记为总指挥，洪镇长为副总指挥，其他驻片领导为成员的考核指挥部。加强对村〔社区〕及相关单位的领导，要求各地

　　各相关单位也应相应成立领导机构，指定专人负责落实，把各项迎检准备工作落实到实处，确保考核顺利过关。

　　二、落实责任

　　镇驻村〔社区〕领导同志在11月底前，要加强对各自所挂驻村〔社区〕所有迎检必备工作作全面指导、催促；镇计生办所有业务人员要按要求包村进行业务指导检查，对本办相关文件、资料、“一校二室三栏”及硬件设施进行全面清理完善，做好派出所、卫生院、民政等相关部门的资料核对工作。

　　三、相关部门

篇十六：科室三甲迎检方案

P>　　管理一组

　　一、检查条款：共116条，核心条款8条。

　　二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临

　　床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、

　　便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医

　　保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察

　　室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控

　　与不良事件等）。

　　三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展MDT门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定

　　（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数

　　（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？查看：（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组

　　（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题？（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案

　　（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？（5）若看到晕倒患者，如何处理？查看：

　　（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程

　　（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？

　　（六）急诊科询问：（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布

　　（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理？（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？

　　（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本

　　（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数？牙椅数？（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。（5）查看2015年的工作计划和2016年工作总结，看里面是否有体现MDT？

　　（九）党委办公室：重点：（1）“三重一大”管理询问：（1）医院如何开展文化建设？有没有落实牵头部门？（2）文化调研活动怎么做？（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育？（4）满意度调查

　　查看：（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料

　　（十）医务科：重点：（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗询问：（1）如何做好对口帮扶工作？有何管理办法？是否有落实？如何监管？是否实地检查总结？（2）有无保护隐私的负责部门？（3）有无双向转诊流程及规定？（4）如何做投诉管理？（5）医院突发应急预案哪个部门负责？（6）医联体外派多少人?是否有统一的补贴待遇？（7）对口支援是否有专人负责？查看：（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度（3）投诉管理：硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。（4）查看2016、2017年办结的医疗纠纷清单（5）抽查实验性临床医疗病历：核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。

　　（十一）医保办：

　　询问：（1）平时如何做好监管工作？（2）医保病人是否签署知情同意书？查看：（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管

　　（十二）质控信息科：重点：（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理组织（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件询问：（1）不良事件是否上系统？不良事件如何上报？如何分析、反馈、总结？2017与2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作总结（补三年总结）？是否有不良事件制度？奖惩制度？医疗事故有无上报医疗质量安全委员会？（2）17个医疗质量管理委员会多久开一次会议？（一季度一次）制度有没有体现？（3）指标是否下达到考核科室？科室是否有分析持续改进？（4）关于放疗科病床使用率173%，口腔科150%，质控科是怎么监控的？查看：（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。（4）查看激励措施文件、奖励案例（5）质量与安全管理组织（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料（7）对病案室的监管

　　（十三）科教科：重点：（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长

　　（3）近5年科研成果与项目统计与分析（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例（5）按GCP要求开展临床试验管理（申报、审批等）询问：（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理（2）询问如何开展继续医学教育？（3）SCI有无奖励？（4）国家自然基金项目有无科研记录本？查看：(1)如何开展继续医学教育？(2)查看继续医学教育项目档案(3)了解我院3项国家自然科学基金(4)医院配套经费报表

　　（十四）临床教学科：重点：（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进询问：（1）如何体现监管机制（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进（3）技能中心有无模拟人？是否有开展一站式考试？目前，技能中心的使用率如何？

　　（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转？

　　（5）教学科有无承担本科教学大课？（6）并轨研究生有无科学型研究生？那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间？（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性？查看：（1）查看住院医师规范化培训基地资质（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表（3）查看硕导名单（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表

　　（十五）人事科：重点：（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析（3）专业技术人员档案齐全询问：（1）人员配比是否达到要求？（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现？（3）岗前培训是否合理？（有计划、评价、分析）（4）学科建设和人才培养的思路？（5）科主任任期几年一届？（6）评聘分开的话是否有资格认定标准？查看：（1）查看最新的人力发展规划。查看医院十三五规划（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案（3）医院紧急替代方案、替代名单及联系方式（4）查看培训资料

　　（十六）工会：重点：院务公开管理询问：（1）询问院务公开的流程？（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现？（3）医院执业许可证等有在哪里公开？（4）信息公开与院务公开的区别是什么？查看：（1）查看院务公开相关制度（2）查看三重一大文件院务公开资料

　　（十七）纪检监察室：重点：（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进询问：（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施（2）如何开展行风查房？查看：

　　（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩（2）查看行风查房资料、年度医德医风考评资料（3）查看相关整改措施有无落实

　　（十八）放射科:询问：（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂？（2）不良事件上报由哪个部门负责？有什么途径？（3）职能科室是否有反馈与处理？查看：（1）查看OA不良事件上报记录（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等

　　（十九）预防保健科：询问：（1）如何开展预防保健工作的？有没有相关的规定和办法？（2）健康教育如何监管？如何组织协调管理？（3）如何进行整改？（4）如何组织职工体检查看：健教总结分析资料

　　（二十）临床科室（随机抽查）重点：（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；（3）科室质量安全管理小组开展各项活动（4）人员资质动态管理（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统（6）应急预案：抢救、消防（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）

　　四、现场考核：CPR，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核CPR流程、操作、急诊人员到位时间等。

篇十七：科室三甲迎检方案

P>　　XXX中央医院

　　创立三级甲等医院实施方案

　　〔修订版〕

　　医院等级就是医院功能、任务、规模与治理水平、质量水平、技

　　术水平得综合标志,就是医院综合与核心竞争力得体现.创立三级甲等

　　医院就是全面提升医院综合实力

　　,保证人民

　　群众健康与经济社会开展,推动我市医疗卫生事业开展得需要.我院经

　　过多年得开展,已具备创立三级甲等医院得实力经医院办公会议研究

　　决定,正式启动我院创立“三甲〞医院工作、为保证我院创立工作得

　　科学、标准、有序进行

　　,根据河南

　　省?三级综合医院评审标准实施细那么?精神

　　,结合我院实际

　　特修订本实施方案.一、指导思想

　　以全面落实科学开展观为指导,深化公立医院改革,推进医院建

　　设与科学开展.以增强医疗质量治理,增强重点学科建设,增强人才队伍

　　培养,增强医院教研工作为重点,全面提升医院治理水平、医疗效劳质量

　　与科研水平,提升我院整体治理水平与效劳水平,促进医院全面、协调、

　　可持续开展.

　　二、目标任务

　　〔一〕XX年XX月通过省卫计委对我院三级甲等医院得评审.

　　〔二〕以评促改,以评促建,评建结合,重在建设为原那么,实现医

　　院治理法制化、标准化、标准化、科学化

　　,完善医院科学管

　　理得长效机制,促进医疗效劳质量持续改良,更好地为人民群众得健康

　　效劳.

　　三、组织保证

　　创立工作实行院长桂帅、分管副院长主抓〔按评审细那么分章节牵头负责催促各项指标得完成,职能部门及各科室各负其责得工作责任

　　制、

　　1、成立创立三级甲等医院〔简称创"三甲'〕领导小组,全面负责

　　创立工作得领导、组织及协调工作.

　　2、成立创“三甲〞办公室在创“三甲〞领导小组得授意下,制定医院创“三甲"实施方案,负责全院创“三甲〞日常工作,部署创“三甲〞各阶段得工作安排与工作要求,催促指导、检查考核创立工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,定期总结反应创立工作开展情况,做好上下协调,完成创立所需得各种报表及其她相关资料、

　　3、创“三甲〞办公室下设专业工作组,组长由相关专业管理职能科主任〔科长〕担任,负责根据评审细那么,做好本专业组创立实施、自查整改、评审迎检工作.

　　4、全院各临床、医技科室成立创“三甲"工作小组,科主任任组长,护士长任副组长,住院总为联络员〔或办事员,科室其她医务人员为成员,在医院创三甲领导小组得领导下下,在创“三甲办公室及创“三甲〞专业组得统一部署下,实行科主任负责制,责任到人,任务到人,有方案、有步骤地完成完本钱科室得创立

　　方案,完成医院部署得阶段性工作及相关资料准备工作.5、全院各职能部门抽调专职〔或兼职〕骨干力量,参与创“三甲〞

　　专业组工作根据创“三甲"各阶段得工作安排与要求,及时进行布置落

　　实,督导检查,加大考核力度,作好资料得收集整理、建册归档工作.

　　6.各级党组织与党员要在创立工作中起好模范带头作用,团结全

　　院职工,为创“三甲〞医院作曲奉献、

　　四、工作步骤

　　〔一〕学习发动阶段〔XX年X月-X月〕

　　1、召开创“三甲〞发动大会,组织全院医务人员、干部职工认真

　　学习卫生部、省卫生厅下发得医院评审相关文件精神

　　,

　　明确创立“三甲〞医院得目标与意义.对照?河南省三级综合医院评审

　　标准实施细那么?各项要求,切实做好创立工作.

　　2o组织职能科室工作人员认真学习?河南省三级综合医院评审

　　标准实施细那么?,结合科室治理职能,对照标准,逐条比对,找由差距,

　　落实举措做好自身及分管科室得创立工作、

　　3、对?河南省三级综合医院评审标准实施细那么?进行责任分工,将所有评审工程逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人.

　　4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行?河南省三级综合医院评审标准实施细那么?全员培训,并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经、

　　5、各专业组、职能部门、临床、医技等科室根据医院

　　创“三甲实施方案、阶段工作安排与要求,结合实际工作情

　　况,制定本科室创“三甲"工作方案与落实举措,做好宣传发动,组织科内职工进一步学习?河南省三级综合医院评审标准实施细那么?及我院创“三甲〞医院实施方案,提升熟悉,深刻领会,增强信心.

　　6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点

　　,利用网站、

　　宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传,营造创立气氛.7o创“三甲〞领导小组、创“三甲〞办公室及各职能部门结

　　合医院阶段性工作及具体情况,适时召开各种会议,研究分析,制定工

　　作策略、

　　〔二〕自查准备阶段〔XX年X月初一XX年X月底〕

　　该阶段就是创立工作得重点阶段,就是全面提升、弥补差距得重

　　要阶段.

　　1.再次召开全院发动大会,提升熟悉,领会创“三甲〞得重要性,

　　增强信心、院领导与各科室签订“创三甲目标治理责任

　　书〞,布置本阶段得工作安排与工作要求,调动全院每一个职工得积极

　　性,步调一致,齐心合力,扎实做好创立工作2.创“三甲〞办与各专业组及职能科室工作人员,要严格

　　根据?河南省三级综合医院评审标准实施细那么?各项要求,加大督导检查得治理力度,做到每周有工作重点,每月有督导检查、评价分析.

　　3、各科室要认真实施创立工作方案,对照?河南省三级综合医院评审标准实施细那么?,逐条落实,逐项分析,查找存在问题,对差距较大得工程,要有相应得达标举措.需要医院统一解决得问题或工程,要列由问

　　题或工程名称及解决得意见建议〔书面形式,由分管职能部门〔专业组〕汇总报“三甲"办经创“三甲〞领导小组研究解决、

　　4、“三甲,办及各职能部门、各科室应按?评审细那么?要求,进一步标准建立与完善各类迎检资料,并有详实得原始材料作支撑,做好创立汇报材料得准备.

　　〔四〕自评整改阶段〔X年X月初一X月底〕

　　1、各部门、各科室根据创立工作得实施情况,有方案得组织自

　　查自评,不断地查漏补缺,提升达标等级.

　　2.医院统一组织,模拟省评委评审方式,分专业组进行全院性自

　　查自评,对医院创立工作进行全面考评验收.

　　3、针对自查自评验收得得分情况,进行总结分析补漏补缺、

　　4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审〔约在X年X月份〕,发

　　现问题,查找差距,进行针对性整改.

　　5

　　.创“三甲〞办公室收集、整理全套达标自查资料,报医院

　　创立领导小组审阅,并向省医院评审委员会递交?河南医院评审

　　申请书?、自评报告及相关材料,完成评审申报工作〔此项工作应

　　于X年X月底前完成〕.

　　〔五〕迎检评审阶段〔X年X月初〕

　　1O根据自查评分情况,填写好相关材料报省医院评审委员会.

　　2.召开迎检发动大会,部署迎检事项,做好创“三甲〞最后冲刺.

　　全院职工以良好得精神面貌、优质得效劳、过硬得基本功与精湛得技术,

　　迎接省卫生厅评审委员会领导与专家得考核评审.

　　3、安排好联络人员与接待人员.

　　六、工作要求

　　1、要建立齐抓共管机制,医院党政领导负总责,分管领导按分工各

　　负其责,各职能科室切实履行责任,全院职工积极参与.同时,各级党组

　　织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动与模范带头作用.

　　2、“三甲〞办要全面细化评审指标,明确每一项评审得责任科室

　　与具体责任人、确定完成时间与工作进度.

　　3.认真抓好落实与督导,加大执行力度,促进上下联动,预防上热

　　下冷.要根据目标治理方法,明确工作任务,完成时间、责任部门与责任

　　人.

　　4、科主任就是科室创立工作得第一责任人

　　,各科室要每月

　　汇报创立工作开展情况与进度,做到事事有落实,件件有回

　　音.“三甲力、及各专业组要定期督导各科室创立工作,定期召

　　开创立工作分析会,向创“三甲〞医院领导小组汇报工作进程.

　　5.根据医院评审以评促建,评建并举得要求,各科室在评审周期内,

　　必须保证各项日常工作得正常进行,保证医疗工作各项任务与指标得

　　按时完成、

　　6.要建立责任追究制度.

　　(1)医院将创立"三甲"医院工作纳入医院综合目标治理

　　,

　　加大考核奖惩力度,为保证创立工作目标得顺利实施

　　,要制定

　　严格得创立工作奖惩考核方法,把创立工作得各阶段工作做为一项重要

　　内容考核,与当月科室效益桂钩.

　　(2)在医院组织得专业组预评审与聘请省医院评审专家得预评审

　　中,各职能、临床、医技等科室得工作由于治理失职

　　,

　　监督不力或不作为,两次被评为不合格者,给予全院通报批评,并根据对

　　创立工作影响大小,依据医院有关规定给予处理.

　　(3)在正式接受省医院等级评审组评审得工作中

　　,职能科

　　科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、治

　　理等内涵质量评审考核

　　,以及“应知应会〞“访谈调查〞

　　评审考核过程中,由现严重影响我院等级医院评审达标丢分者,给予科

　　主任(科长)、护士长免职处分；给予一般工作人员待岗培训学习三至六

　　个月,当年不能参与评先与职称晋升,取消年终奖.

　　7.在创立工作期间,对能积极主动配合医院评审领导小组各项工

　　作,有助我院等级医院评审顺利达标得科室及科室责任人予以奖励.在

　　评审过程中,能为医院创造加分条件得有功人员医院将优先提拔与晋升

　　聘用.

篇十八：科室三甲迎检方案

P>　　其中白班人夜班人组长人高级责任护士二管理思路科室工作思路是根据二级综合医院评审标准实施细则2011年版二级医院优质护理服务检查评价标准中国医院协会患者安全目标广东省临床护理重点专科评价标准广东省医院临床护理服务质量评价指南广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标围绕医院及护理部年度总体工作计划和工作目标开展重点关注安全质量专业服务四个方面

　　护士长迎检准备内容：

　　（不全面之处请各护士长再自行补充）1、科室相关资料、检查当天的排班要符合要求。2、病区环境整洁、各种标识要完整、现场查看的患者及家属要提

　　前宣教告知到位。3、护士长要掌握本病区的动态（检查当天的病人总数、危重病人

　　数，一级护理人数等等），而且要回答是直接指导并服务于临床护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、不良事件分析等。（口头回答和相关资料）。4、护士长要能够清楚知晓并回答各自护理单元有建立组长制及相关执行情况，高风险专科（急诊、ICU、NICU、血透室、产科）要知晓本科室有建立护理组长/护士长带班制，并能回答执行情况。5、护士长要能回答有建立护理质量管理责任体系，护理部与临床科室是建立了明确的质量管理责任制，护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长是全面负责科室质量管理工作，并履行了质量管理的职责，并且本人的责任分工是明确的。6、护士长要能熟练讲解本科室是如何继续进行护理质量持续改进的。7、护士长对本科室的跌倒/压疮高风险患者的风险评估全面检查，资料要完整，落实预防措施要到位。

　　8、要知道本科室的陪护率控制指标、统计情况及控制陪护率的措施等等。

　　9、各特殊科室护士长要根据各自的具体要求准备好迎检内容。10、最后温馨提示：护士长最好要求护士迎检当天全部换干净工衣、

　　尤其是护士鞋子要干净、淡妆上岗。汇报参考资料一、汇报病区动态及重点患者掌握情况，在岗护士配置及分工。（一）普通科室1、科室动态：科室有张床位，今天有病人，危重病人有个，I级护理个，重点关注个病人。2、护士配置：科室护士总共人，今天上班有人，（追问再说：其中A班人，D班人，P班人，N班人，组长人，高级责任护士人。（二）ICU1、科室动态：科室有张病床，今天有个病人，上呼吸机的病人个，特殊病人个，特殊感染病人有个，分别是床2、护士配置：科室护士总共人，今天上班人，（追问再说：其中A班人，D班人，P班人，N班人，组长人，高级责任护士人。）（三）手术室1、科室动态：手术间间，今天手术台，全麻台，重点关注台手术，分别是手术。2、护士配置：科室护士总共人，今天上班有人，（追问再说：其中白班人，中午班人，夜班人，组长人，高级责任护士人。）

　　二、管理思路科室工作思路是根据《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《二级医院优质护理服务检查评价标准》、《中国医院协会患者安全目标》、《广东省临床护理重点专科评价标准》、《广东省医院临床护理服务质量评价指南》、《广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标》、围绕医院及护理部年度总体工作计划和工作目标开展，重点关注“安全、质量、专业、服务”四个方面。（一）安全第一：1、保障患者安全：为病人提供安全，舒适的住院环境，强化全员

　　安全意识，提高护士慎独精神，护士按照中国医院协会患者十大安全目标及广东省医院专科领域患者质量目标开展工作，重点关注患者身份识别等方面，保证患者在住院期间提供安全的诊疗护理服务。2、保障护士安全：为护士提供安全、轻松的工作条件，培养和营造科室安全文化，加强职业防护相关知识的培训，为护士提供安全的护理用品，预防针刺伤和医院感染的发生。3、开展各层级人员培训，保证在岗人员具备相应能力。4、各专科具体安全措施：、、、、、、、（二）质量为重：以持续护理质量改进为重点，实施“三级”护

　　理质控（责任护士--护理组长--护士长），引导护士落实临床护理服务全过程14条。1、一级质控：

　　责任护士落实岗位职责、安全目标、遵循技术规范和工作指引，严格执行护理核心制度（执行就是质控），保证第一次把事情做好做对。2、二级质控：①护理组长分管一定数量的患者，并对下级护士分管患者的护理工

　　作进行指导；②通过护理查房（具体查房时间及内容）、交接班（交班质量的把关）、

　　小讲课或操作示范等指导下级护士解决患者的临床疑难问题，实现对下级忽视的质量监督和质控，如有特殊情况及时报告护士长；③参加科室质控小组，协助护士长进行质量指标数据的建立、收集和分析，监查各级人员各班护理质量，找出存在问题，进行持续质量改进。3、三级质控：护士长及时督查，全面监管，月底进行质量分析、总结。①每天带领护理组长下病房查房，查看新收及特殊患者，检查各班职责落实情况，重点关注一级、危重、大手术后、特殊病人及围手术期病人的治疗护理落实到位：每周至少有三级查房一次，有特殊情况随时进行查房，及时解决管床护士汇报的问题；有抢救时亲临抢救现场指导。②督导护理人员严格执行各项规章制度（特别是10个护理核心制度）和技术操作规程。③鼓励责任护士主动报告护理不良事件及一级质控结果；④调查患者对护理工作的评价，关注患者结局；

　　⑤建立护理质量敏感指标，开展专案改善，运用PDCA、RCA等进行持续质量改进。

　　（三）寻求专业发展：1、创造条件，为护士提供多种形式的培训，培养护士的临床思维、

　　提高临床护士的临床评估能力。2、动态了解学科前沿，注重专科知识学习。参加科主任、医生查

　　房，跟随医疗业务发展，开展狐狸新技术、新项目，申报继续教育项目，配合科主任打造专业技术团队。3、做好各层级护士培训，通过交接班、医护共同查房，三级查房、病例讨论、三基、三严考试、不定期抽考形式来提高各层级护士的专业能力。4、注重人才梯队的培养，做好传帮带，培养高年资护士的组织、协调、管理、沟通能力及发现问题、处理问题的能力。（四）提供优质护理服务：1、落实“护士管床责任制”，即每个责任护士都有“我的患者”2、落实“护士床边工作制”，实现护士常态情况下在病房或病人身边的临床护理工作方式；3、为出院病人进行电话随访，家庭访视，做好延伸服务；4、通过每月公休座谈会，分析患者满意度调查表评价服务效果，最终目的是让患者和家属满意；5、各科室的特殊护理服务：、、、、、、、、6、

篇十九：科室三甲迎检方案

P>　　三甲评审护士长迎检相关内容

　　公司标准化编码[QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

　　护士长迎检准备内容：

　　（不全面之处请各护士长再自行补充）1、科室相关资料、检查当天的排班要符合要求。2、病区环境整洁、各种标识要完整、现场查看的患者及家属要提

　　前宣教告知到位。3、护士长要掌握本病区的动态（检查当天的病人总数、危重病人

　　数，一级护理人数等等），而且要回答是直接指导并服务于临床护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、不良事件分析等。（口头回答和相关资料）。4、护士长要能够清楚知晓并回答各自护理单元有建立组长制及相关执行情况，高风险专科（急诊、ICU、NICU、血透室、产科）要知晓本科室有建立护理组长/护士长带班制，并能回答执行情况。5、护士长要能回答有建立护理质量管理责任体系，护理部与临床科室是建立了明确的质量管理责任制，护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长是全面负责科室质量管理工作，并履行了质量管理的职责，并且本人的责任分工是明确的。6、护士长要能熟练讲解本科室是如何继续进行护理质量持续改进的。7、护士长对本科室的跌倒/压疮高风险患者的风险评估全面检查，资料要完整，落实预防措施要到位。8、要知道本科室的陪护率控制指标、统计情况及控制陪护率的措

　　施等等。9、各特殊科室护士长要根据各自的具体要求准备好迎检内容。10、最后温馨提示：护士长最好要求护士迎检当天全部换干净工

　　衣、尤其是护士鞋子要干净、淡妆上岗。

　　汇报参考资料

　　一、汇报病区动态及重点患者掌握情况，在岗护士配置及分工。

　　（一）普通科室

　　1、科室动态：科室有张床位，今天有

　　病人，危重病人有

　　个，I级护理

　　个，重点关注

　　个病人。

　　2、护士配置：科室护士总共

　　人，今天上班有人，（追问再说：其

　　中A班人，D班人，P班人，N班人，组长人，高级

　　责任护士人。

　　（二）ICU

　　1、科室动态：科室有

　　张病床，今天有

　　个病人，上呼吸机的病人

　　个，特殊病人

　　个，特殊感染病人有

　　个，分别是床

　　2、护士配置：科室护士总共

　　人，今天上班人，（追问再说：其中

　　A班

　　人，D班

　　人，P班人，N班人，组长人，高

　　级责任护士人。）

　　（三）手术室

　　1、科室动态：手术间

　　间，今天手术

　　台，全麻台，重点关注

　　台手术，分别是

　　手术。

　　2、护士配置：科室护士总共人，今天上班有人，（追问再说：其中

　　白班人，中午班

　　人，夜班人，组长

　　人，高级责任护士

　　人。）

　　二、管理思路

　　科室工作思路是根据《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、

　　《二级医院优质护理服务检查评价标准》、《中国医院协会患者安全目标》、

　　《广东省临床护理重点专科评价标准》、《广东省医院临床护理服务质量评价

　　指南》、《广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标》、围绕医

　　院及护理部年度总体工作计划和工作目标开展，重点关注“安全、质量、专

　　业、服务”四个方面。

　　（一）安全第一：

　　1、保障患者安全：为病人提供安全，舒适的住院环境，强化全员安全意识，提

　　高护士慎独精神，护士按照中国医院协会患者十大安全目标及广东省医院专

　　科领域患者质量目标开展工作，重点关注患者身份识别等方面，保证患者在住院期间提供安全的诊疗护理服务。2、保障护士安全：为护士提供安全、轻松的工作条件，培养和营造科室安全文化，加强职业防护相关知识的培训，为护士提供安全的护理用品，预防针刺伤和医院感染的发生。3、开展各层级人员培训，保证在岗人员具备相应能力。4、各专科具体安全措施：、、、、、、、（二）质量为重：以持续护理质量改进为重点，实施“三级”护理质控（责任

　　护士--护理组长--护士长），引导护士落实临床护理服务全过程14条。1、一级质控：责任护士落实岗位职责、安全目标、遵循技术规范和工作指引，严格执行护理核心制度（执行就是质控），保证第一次把事情做好做对。2、二级质控：①护理组长分管一定数量的患者，并对下级护士分管患者的护理工作进行指

　　导；②通过护理查房（具体查房时间及内容）、交接班（交班质量的把关）、小

　　讲课或操作示范等指导下级护士解决患者的临床疑难问题，实现对下级忽视的质量监督和质控，如有特殊情况及时报告护士长；③参加科室质控小组，协助护士长进行质量指标数据的建立、收集和分析，监查各级人员各班护理质量，找出存在问题，进行持续质量改进。3、三级质控：护士长及时督查，全面监管，月底进行质量分析、总结。①每天带领护理组长下病房查房，查看新收及特殊患者，检查各班职责落实情况，重点关注一级、危重、大手术后、特殊病人及围手术期病人的治疗护理落实到位：每周至少有三级查房一次，有特殊情况随时进行查房，及时解决管床护士汇报的问题；有抢救时亲临抢救现场指导。②督导护理人员严格执行各项规章制度（特别是10个护理核心制度）和技术操作规程。③鼓励责任护士主动报告护理不良事件及一级质控结果；④调查患者对护理工作的评价，关注患者结局；⑤建立护理质量敏感指标，开展专案改善，运用PDCA、RCA等进行持续质量改进。（三）寻求专业发展：1、创造条件，为护士提供多种形式的培训，培养护士的临床思维、提高临床护士的临床评估能力。2、动态了解学科前沿，注重专科知识学习。参加科主任、医生查房，跟随医疗业务发展，开展狐狸新技术、新项目，申报继续教育项目，配合科主任打造专业技术团队。3、做好各层级护士培训，通过交接班、医护共同查房，三级查房、病例讨论、三基、三严考试、不定期抽考形式来提高各层级护士的专业能力。4、注重人才梯队的培养，做好传帮带，培养高年资护士的组织、协调、管理、沟通能力及发现问题、处理问题的能力。（四）提供优质护理服务：1、落实“护士管床责任制”，即每个责任护士都有“我的患者”

　　2、落实“护士床边工作制”，实现护士常态情况下在病房或病人身边的临床护理工作方式；

　　3、为出院病人进行电话随访，家庭访视，做好延伸服务；4、通过每月公休座谈会，分析患者满意度调查表评价服务效果，最终目的是让

篇二十：科室三甲迎检方案

P>　　医院创建三级甲等医院实施方案

　　(修订版)医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据河南省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。一、指导思想以全面落实____为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。二、目标任务(一)____年____月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。(二)以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原1则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。三、组织保障

　　创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓(按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成)，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

　　1、成立创建三级甲等医院(简称创“三甲”)领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。

　　2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

　　3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任(科长)担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

　　4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员(或办事员)，科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、

　　2有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。

　　5、全院各职能部门抽调专职(或兼职)骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

　　6.各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。

　　四、工作步骤(一)学习动员阶段(____年____月-____月)1.召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。____组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。3.对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。34.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

　　7.创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制定工作策略。

　　(二)自查准备阶段(____年____月初－____年____月底)该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。

　　1.再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。

　　42.创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

　　3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议(书面形式)，由分管职能部门(专业组)汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。

　　4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

　　(四)自评整改阶段(____年____月初－____月底)l.各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

　　2.医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

　　3.针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审(约在____年____月份)，发现问题，查找差距，进行针对性整改。5.创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，5报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《河南医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作(此项工作应于____年____月底前完成)。(五)迎检评审阶段(____年____月初)1.根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。2.召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。3.安排好联络人员和接待人员。六、工作要求1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

　　4.科主任是科室创建工作的

　　7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

　　医院创建三级甲等医院实施方案（二）

　　(修订版)医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据____省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。一、指导思想以全面落实____为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。二、目标任务(一)____年____月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。(二)以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原

　　1则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。

　　三、____保障创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓(按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成)，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。1、成立创建三级甲等医院(简称创“三甲”)领导小组，全面负责创建工作的领导、____及协调工作。2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任(科长)担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员(或办事员)，科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、2有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。

　　5、全院各职能部门抽调专职(或兼职)骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的、建册归档工作。

　　6.各级党____和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。

　　四、工作步骤(一)学习动员阶段(____年____月-____月)1.召开创“三甲”动员大会，____全院医务人员、干部职工认真学习____部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《____省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。2.____职能科室工作人员认真学习《____省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。3.对《____省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。34.分期分批____对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《____省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时____相关人员赴上级或同级医院学习取经。5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，____科内职工进一步学习《____省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。

　　6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

　　7.创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制定工作策略。

　　(二)自查准备阶段(____年____月初－____年____月底)该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。

　　1.再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。

　　42.创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《____省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

　　3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《____省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议(书面形式)，由分管职能部门(专业组)汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。

　　4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

　　(四)自评整改阶段(____年____月初－____月底)l.各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的____自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

　　2.医院统一____，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

　　3.针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审(约在____年____月份)，发现问题，查找差距，进行针对性整改。5.创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，5报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《____医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作(此项工作应于____年____月底前完成)。(五)迎检评审阶段(____年____月初)1.根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。2.召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。3.安排好联络人员和接待人员。六、工作要求1.要建立齐抓共管机制，医院____领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党____、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

　　3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

　　4.科主任是科室创建工作的

　　7给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。

　　7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。

　　医院创建三级甲等医院实施方案（三）

　　医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

　　一、指导思想以____、____、____为指导，深入贯彻落实党的____、____、四中、五中全会精神，深入贯彻____，特别是考察____重要讲话精神，坚持“四个全面”战略布局，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五____个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。二、目标任务

　　1、按照“两年建设，一年整改，一年完善”的基本规划，争取用四年左右的时间，通过____省卫生厅三级综合医院的评审。

　　2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级甲等医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

　　三、活动内容三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：(一)完善各类规章制度。在以往开展医院管理年“质量万里行”和创“二甲”活动基础上，根据____部有关文件和三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。(二)明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任(护士长)、医疗(护理)组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。(三)狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，

　　规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

　　(四)加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

　　(五)抓好重点科室建设和人才队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

　　(六)重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争3取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。(七)抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。(八)加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

　　(九)做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

　　四、____保证(一)成立等级医院持续改进领导小组组长：康华副组长：李夏煌张雪松王玲芳成员：邓盛恩程春____黄瑾潘天军莫军杨凯程司宗权彭琼漫刘格卉飞晶晶何建李春林海春董敬文胡芳4段本跃各科室主任及护士长领导小组下设评价办公室，负责三级医院创建的日常工作。主任：段本跃职责。等级办在医院持续改进领导小组的领导下，负责医院持续改进的日常工作，制定全院持续改进实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。(二)成立工作及检查督导组为进一步促进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效的检查、监督，按照“统一协调，分工管理”的原则，具体分工如下：1、综合管理组(含社会调查组)组长：程

　　春副组长：潘天军成员：潘天军刘格卉彭琼漫胡芳董敬文缪谨伊李秀莲杜佳张锐飞晶晶张华林扶遥负责。____机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。负责领导及对应部门：邓盛恩—行政办人力资源部5王玲芳—财务部监审办设备科张雪松—信息科后勤部医保办医务部投诉办李夏煌—科教部2、医疗·药事组组长：____副组长：李春成员：莫军司宗权何建杨效宇____辉李娜李梅倪巧艳张新萌段本跃及各临床、医技科室主任。负责。医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理(包括突发公共卫生事件及传染病防治)、药事管理、病历管理等。负责领导及对应部门：张雪松—医务部投诉办李夏煌—学科发展部病案信息科等级办药剂科制剂室科教部3、护理·感控组组长：黄瑾副组长：林海春

　　成员：林海春王芸张娥罗丽辉及各科室护士长负责领导及对应部门：6张雪松—护理部李夏煌—感控办负责。护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，部分公共卫生及应急管理等工作。4、日常统计学评价监测组组长：司宗权成员：____胡芳李春林海春黄瑾____辉负责领导及对应部门：王玲芳—财务部李夏煌—病案信息科负责。监测包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。五、实施步骤创建活动分为。学习动员、建设阶段、落实整改、自查自评、全面迎评五个阶段。根据医院实际情况，医院将建设阶段、落实整改阶段进行整合，实行重点突出、整体推进、边建边改、建改结合的原则推进三级医院建设。(一)学习动员阶段1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专7业的评审内容和评审方式。3、各科室应紧密联系工作实际，____全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

　　4、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

　　(二)建设阶段落实整改阶段等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1、对照标准，查找不足(1)统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。按照《三级综合医院建设标准》完善科室设置，如开设一级科室：肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二级科室：心胸外科、烧伤科、整形科、ccu病房；医技科室及其它业务科室：核医学科、营养科、物理诊断科等。(2)按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评8价标准指标；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。(3)行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

　　(4)各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。

　　(5)各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求，各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。

　　(6)各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。

　　9需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报等级办公室。

　　(7)强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

　　(8)创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室进行督导。

　　2、制定整改措施(1)各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报等级办公室。

　　(2)医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。

　　(3)医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

　　(4)开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

　　(5)加强财务、信息管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，

　　10要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

　　(6)加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从严、从实、从细、从勤做好各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

　　(三)完善提高自查自评阶段主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次____自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告报等级和改革发展办公室。2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

　　3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

　　4、等级和改革发展办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向____省卫生厅评审委员会递交评

　　11审申请书及相关材料。(四)迎评阶段主要任务是巩固创建成果，迎接评审。1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核，____细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。六、活动要求创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心____，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2、等级和发展改革办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

　　4、科主任是创建工作的

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