摘要：目的：探究输尿管镜气压弹道碎石加超声碎石取石治疗小儿重症双侧输尿管结石中的应用。方法：随机选取并回顾性研究2007-05至2012-05于我院泌尿外科治疗输尿管结石患儿30例，采用输尿管镜气压弹道碎石加超声碎石取石。分析手术成功率以及并发症情况。结果：该组所有病例以术后复查B超及平片均未见明显阳性结石为取净标准。患儿平均手术时间（64.8±25.2）min，平均失血量（132.3±16.5）ml，平均住院时间（8.4±2.2）天。该组患儿一次性碎石成功26例，成功率86.7%。仅1例患儿出血较多。结论：在排除禁忌症情况下，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗小儿尿道结石疗效明确、安全，且创伤较小，可作为治疗小儿重症双侧输尿管结石常规的方法。
关键词：输尿管镜；气压弹道；超声；小儿输尿管结石
【中图分类号】R693.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0339-02
1资料与方法
1.1一般资料：随机选取并回顾性研究2007-05至2012-05于我院泌尿外科治疗双侧输尿管结石患儿30例，男性22例，女性8例，年龄（2-12）岁，平均年龄（5.5±2.3）岁。患儿均出现以排尿困难或无尿、尿呈滴沥状、排尿疼痛，9例患儿出现急性尿潴留，2例患儿出现急性肾功能衰竭。治疗前，对进行患儿血常规、尿常规、ECG、腹部平片、CT等常规检查，确定患儿均为双侧输尿管结石。
1.2方法：该组患儿均进行进行抗感染、碱化利尿等综合治疗，对于出现急性肾衰竭及高、低钾血症患儿进行腹膜透析，控制肾功能以及内环境稳态后在进行手术。手术采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位。手术设备为WOLF公司生产的入F8-9.8输尿管镜，好克ELE腔内气压弹道碎石机，以及好克ISA-Ⅲ型微电脑液压灌注泵。使用可控性液压灌注，固定前尿道结石近端，防止结石在灌注下移位。明确并寻找结石位置，减低灌注压力，观察尿道粘膜情况，排除尿道狭窄、粘膜水肿、息肉等情况。从输尿管镜伸入碎石探针，根据结石大硬度选择脉冲，开通气压弹道碎石系统或超声碎石，直到结石击碎至0.2cm以下。对于伴前尿道结石患儿，压住结石后尿道，以防结石后移进入膀胱；对于伴后尿道结石患儿，若术中进入膀胱，可在膀胱内碎石。术中应用B超检查结石残留情况，经输尿管镜插入碎石探针抵住结石，0.2cm以下直接冲水吸出，0.4cm以下用取石钳出。
2结果
本组患儿30例（60侧），该组所有病例术后复查B超及平片均未见明显阳性结石。患儿平均手术时间（64.8±25.2）min，平均失血量（132.3±16.5）ml，平均住院时间（8.4±2.2）天。该组患儿一次性碎石成功26例，成功率86.7%，2例患儿引流出脓尿，抗生素治疗控制感染后再次手术。2例患儿结石较硬，无法击碎，转为开放性手术取石。30例患儿均未出现尿道穿孔、撕裂、假道形成。仅1例出血较多、术后输悬浮红细胞。术后当日出现肉眼血尿，3d内肉眼血尿消失。该组患儿除开放手术外，均于手术后3d内拔除尿管，术后复查血肌酐、尿素氮均正常。复查BUS及KUB全部病例结石排净，排尿困难、尿痛等症状消失。
3讨论
本文研究双侧重症输尿管结石患儿，多数患儿输尿管长期梗阻出现肾水肿、肾功能下降甚至急性尿毒症症状。术前必须进行抗感染、碱化利尿等综合治疗，稳定内环境后再进行手术。综合血气分析、肾功能生化检查等指标积极防止急性肾衰以及高钾、低钾血症发生。患儿电解质紊乱严重干扰手术成功率及疗效。本研究中6例患儿出现高钾血症，其中4例采用碱性药物联合胰岛素纠正有效，术前2天血钾恢复正常。2例患儿出现急性肾衰竭伴高血钾症，腹膜透析置管术治疗，选择Baxter腹膜透析液。根据尿量和超滤量总和选择透析液浓度，对于出入量>1500ml/d患儿，选用浓度1.5%透析液，出入量≤150Oml/d患儿，选用浓度2.5%的高渗透析液。透析量控制在30-50ml/kg。间断性透析持续3天，每天8-12次，并静脉给予抗生素预防感染。低钾患儿多数出现严重水肿和无尿，治疗上置管透析并严密监测血钾变化和每日出入量，及时补充当日排钾量，防止过量补钾、利尿引发高钾血症或酸中毒。全部患儿肾功能以及内环境稳态得到控制，排除手术和麻醉禁忌，选择手术方法。
小儿输尿管结石总发病率较低，但男童发病率明显高于女童，急性输尿管结石可能引起急性尿道梗阻，出现排尿困难、尿痛、血尿，梗阻长期存在可能造成肾积水、肾功能不全[1]。临床上治疗肾、输尿管结石的方法主要有传统的输尿管切开取石术、经尿道输尿管经碎石取石术、微创经皮肾镜碎石取石术及腹腔镜下输尿管切开取石术。根据结石的部位、性质、大小选择相应的手术方法。传统开放性手术对于患儿创伤性较大，同时患儿尿道尚未发育完全，切开输尿管可能引起尿道狭窄、逆行感染、大量出血以及术后尿失禁、尿道瘘的形成[2]。采用腔镜微创技术治疗可大大减少手术的并发症。小儿结石一般较疏松，更易击碎，同时输尿管弹性好，排石能力较成人强[3]。本文采用气压弹道碎石技术，主要是将压缩气体产生的能量驱动脉冲，冲击击碎结石。同时在B超定位下冲洗或钳夹碎石。此种方法不产生热量且振幅较小，降低输尿管灼伤或输尿管穿孔发生率。同时术中对输尿管粘膜伤害较小，出血较少。本文仅有1例患儿出血量过多，考虑与手术操作以及患儿术前输尿管粘膜水肿。小儿尿道以及输尿管腔较小，入镜是否成功是是碎石的关键，入境、出境动作必须轻柔，对于尿路梗阻患儿不能强行入镜，结石过硬或结石嵌顿时必须转开放性手术。根据文献[4]和笔者经验总结减少并发症必须做到以下几点：①术前确定结石大小、部位，根据X线片初步判断结石硬度，排除碎石禁忌症。有报道认为[3]使用气压弹道碎石，成功率较高。②术中入境和保持视野清晰是手术成功关键。③尽量减少超声碎石次数，避免粘膜过度损伤和水肿。采用注水冲洗碎石时注意注水量，防止膀胱、输尿管穿孔可能。④对于较大结石，从边缘开始碎石，判断结石不易击碎及时转行开放性手术，不能盲目碎石增加并发症可能。由于本文讨论重症结石患儿，手术前必须控制感染，提高营养和手术耐受性，严格控制出入量，减轻肾积水程度。
综上所述，在排除禁忌症情况下，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗小儿尿道结石疗效明确、安全，且创伤较小，可作为治疗小儿重症双侧输尿管结石常规的方法。
参考文献
[1]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：297-301
[2]张金哲，潘少川，黄澄如，等.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003：1024-1025
[3]陆伟，吴开俊.小儿上尿路结石的微创治疗[J].中华小儿外科杂志，2003，24（6）：552-554
[4]张志远，黄颖超，周丽.输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗小儿尿道结石6例[J].中华小儿外科杂志，2005，26（4）：179
[6]高小峰.高效实用的经皮肾镜碎石工具：钬激光[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：658