【摘 要】目的：探讨钙化慢性硬膜下血肿的诊断、治疗。方法：回顾1例巨大钙化慢性硬膜下血肿患者的诊断及治疗，并复习相关文献。结果：钙化慢性硬膜下血肿CT表现为梭形混杂密度影，包膜钙化明显，采用开颅血肿清除术治疗，术后患者恢复良好，出院时无神经系统阳性体征。结论：开颅手术清除血肿及包膜是治疗钙化的慢性硬膜下血肿的有效治疗方法。
【关键词】慢性硬膜下血肿；钙化；开颅血肿清除术
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0606-01
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，其发生率每年1～2/100，000，大多数病人年龄超过50岁【1】。而钙化的慢性硬膜下血肿临床上却极为少见，本文对2013年9月收治的一例病例进行分析，并结合以往报道，探讨钙化硬膜外血肿的诊断及治疗。
1 病例资料
男性患者，84岁，不慎摔伤头部致头痛2小时收入院。外伤前无恶心、呕吐，言语表达流利，无肢体活动障碍。既往13年前因左侧慢性硬膜下血肿在外院行锥颅外引流手术治疗，术后恢复情况良好，未行随诊及复查。CT检查示：左侧额颞顶枕梭形混杂密度影，其中可见等密度及斑片样骨化结构，血肿最厚处约4.5cm，血肿周边包膜密度明显升高，部分包膜厚度大于1cm，内侧包膜显著，呈鸡蛋壳样钙化，右侧脑组织明显受压，右侧侧脑室受压变形，中线右移。诊断为左侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿并钙化。全麻下行开颅血肿清除术，设计切口为巨大反问号，皮肤切口涵盖额颞顶枕，形成骨窗面积约17×10cm2，尽可能将血肿暴露于骨窗内。去除骨瓣时动作需轻柔，仔细剥离硬膜与内板之间联系。环形切开硬膜，见浅层包膜质地坚韧，深层包膜完全钙化，血肿内部可及黄褐色清凉液体和泥沙样沉积物。吸除液性物，分层剪除血肿质软部分，深层钙化包膜与大脑皮层连接紧密，逐一剥离后以咬骨钳轻柔咬除。额顶部贴近上矢状窦部分钙化包膜未行去除。关颅前以生理盐水灌注残留空腔，避免出现脑组织一过性移位。术后予以预防感染、止血对症治疗。手术后第三日复查头颅CT示血肿基本清除，顶部少量高密度钙化包膜残留。脑组织复张差，局部硬膜下积液与积气。7日后患者拆线出院。出院时肢体活动自如，肌力肌张力正常，言语表达流利。病理检查示钙化及纤维组织玻璃样变。
2 讨论
慢性硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发育小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，从受伤到发病的时间，一般在1个月，文献中报告有长达34年之久者。慢性硬膜下血肿的发生原因，绝大多数有轻微头部外伤病史，非外伤性慢性硬膜下血肿极为少见。其血肿扩大机制，过去有很多假说。如血肿腔内高渗透压机理，现在已被否定。目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。目前对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本统一，一旦出现颅内压增高症状，即应实行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意。而钙化慢性硬膜下血肿在临床上极为罕见，其影像表现及治疗方法均有一定特殊性。
目前研究表明慢性硬膜下血肿仅有0.3%～2.7%有包膜钙化，形成血肿包膜钙化的时间跨度很大，从3个月到数年不等【2】，其机化及钙化机理还不明确，目前有各种学说解释，如新生毛细血管学说，即外伤后形成的硬膜下血肿包膜的外层内新生微血管不断破裂出血，纤维蛋白过度溶解促进出血，并反复循环。血液进入血肿腔后，含铁血黄素及钙盐不断沉积使血肿不断扩大，血肿腔内变为无组织结构的固体物质，包膜纤维肉芽组织过度增生机化，包膜逐渐增厚，当血肿未能被及时发现清除，血肿囊壁异常增厚机化或形成钙化甚至骨化。另有报道可能与局部钙代谢紊乱有关【3】。
钙化慢性硬膜下血肿出现临床症状与血肿占位效应及包膜对大脑皮层的刺激有关。通常表现为癫痫发作、头痛、偏瘫、步行不稳、失语、精神障碍等。本例患者入院前患者无颅内压增高症状，术前查体亦未发现明显神经系统阳性体征。分析原因为患者84岁高龄，脑萎缩严重，血肿形成周期长，患者逐渐耐受颅内压力变化，未表现出临床症状。影像学检查示：左侧额颞顶枕梭形混杂密度影，其中可见等密度及斑片样骨化结构，血肿最厚处约4.5cm，血肿周边包膜密度明显升高，部分包膜厚度大于1cm，内侧包膜显著，呈鸡蛋壳样钙化，右侧脑组织明显受压，右侧侧脑室受压变形。这种双凸镜表现有别于慢性硬膜下血肿的新月样表现，易被误诊为慢性硬膜外血肿。原因，考虑梭形改变因血肿有包膜包裹所致。慢性硬膜外血肿多有较严重创伤，绝大多数患者均有颅骨骨折，而骨折线往往穿越硬膜血管压迹或静脉窦。本例既往无明显头部外伤病史，13年前行慢性硬膜下血肿锥颅术治疗，考虑慢性硬膜下血肿术后复发，但症状轻微，患者可正常生活，未行复查及随诊而未能及时发现。
采取开颅手术清除钙化的慢性硬膜下血肿并无异议。本例患者采用巨大反问号切口，尽量暴露血肿于骨窗内。术中应注意颅骨内板与硬膜之间粘结部的分离，避免去除颅骨时对硬膜血管的损伤及对脑组织的牵拉。切开硬膜前应悬吊硬膜于骨窗周边，对质软机化血肿部分予以剪除，注意分次分层。内侧钙化包膜应仔细观察其与大脑皮层关系，逐一剥离，分离时需小心，否则可能造成广泛脑挫裂伤、脑梗死和皮层下出血。之后以咬骨钳轻柔咬除。血肿包膜与上矢状窦粘连致密者，可予以少量残留。关颅前以生理盐水灌注残留空腔，避免出现脑组织一过性移位。总之对于钙化的慢性硬膜下血肿，我们建议一旦发现，尽早手术治疗，而开颅手术清除血肿及包膜是有效的治疗方法。
参考文献：
[1] 周良辅. 现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2004：233.
[2] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：442.
[3] Jun Niwa， et al.Removal of a large asymptomatic caleifield chronic subdural hematoma. Surg Neurol， 1998，30：135-139.