【摘 要】在腹腔镜直肠癌保肛门手术中，我们采取TEM联合塑料保护套方法可以经肛门取出绝大多数肿瘤巨大和系膜肥厚的直肠癌标本，使得患者腹部没有辅助切口。因此，未来腹腔镜直肠癌保肛门手术是否绝大多数都可以经肛门取标本而不再切开腹壁？这是个值得探讨的问题。
【关键词】腹腔镜；保肛门；TEM；辅助切口
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）05--01
经自然腔道取标本手术（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery NOSES）是指使用腹腔镜器械或TEM以及软质内镜等设备完成腹腔内操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅留几处戳卡瘢痕，结直肠NOSES手术事实上只有两个关键环节掌握好就可以轻松完成，即：取标本和消化道重建，因为除了这两个关键环节外，其他操作和传统腹腔镜手术无太大区别，都是多数医生驾轻就熟的东西，所以不必赘述。
关于取标本，最初我们采取拖出法[1-2]和翻出法比较多，这两种方式都是把带有肿瘤的肠管拖出或翻出肛门外，在体外切除标本，有一定局限性和弊端，首先，太高位置的直肠癌不太适合，因为要大范围游离结肠甚至松解脾曲，如果剩余直肠太多，牵拉拖出肠管的时候可能损伤系膜造成保留肠管的血运障碍，肿瘤稍大以及系膜肥厚就大都难以拖出或翻出肛门外，另外，无论拖出还是翻出带有肿瘤的肠管，血运没断，拖出和翻出的时候都会不同程度的挤压肿瘤，是否会造成肿瘤细胞脱落种植和回流入血，这都是存在争议的问题。所以，拖出和翻出法应用越来越少，而体内完全切除肿瘤后经自然腔道取出标本再重建消化道的方法越来越多被采用。
体内完全切除肿瘤后经自然腔道取标本的方式目前主要有利用TEM内镜经肛门和利用塑料保护套经肛门或阴道以及TEM内镜联合塑料保护套经肛门取标本等几种方式[2]，这样操作比传统腹腔镜手术更符合无瘤原则，因为取标本过程肿瘤是在完全隔离腹腔的情况下被取出的，不存在细胞被挤压脱落种植问题，断绝了血液供应后也不存在肿瘤细胞被挤压回流入血问题。
一般说来，直肠癌肿瘤最大横径在3cm以内的时候，无论是经TEM内镜还是用塑料保护套都可以比较容易从肛门取出，肿瘤达到5cm或系膜过度肥厚的时候采用以上两种方式就难以经肛门取出标本了，当然可以切开阴道后穹隆取标本，但切阴道的弊端也是很明确的，首先是距离直肠吻合口太近，一但吻合口漏就很容易并发直肠阴道漏，而直肠阴道漏是会让患者很痛苦也让医生很头疼的并发症，处理起来很棘手，所以，多数医生都不太愿意冒这个风险。
那么直肠癌肿瘤超过5cm或系膜过度肥厚是否就无法经肛门取出呢？不是的，我们采取了TEM内镜加保护套的做法基本上可以取出绝大多数标本，包括肿瘤横径超过5cm和系膜过度肥厚的结直肠标本，具体操作如下：
先用TEM内镜进入腹腔，再把塑料保护套经过内镜送进腹腔，从会阴部经保护套向腹腔内伸入抓钳抓住已经切除的直肠癌标本近侧端把标本拉入保护套内，此过程需要腹腔镜下的助手配合，先把肠管在保护套内拖进TEM内镜里直到拉出体外拖不动为止，不可用暴力以免损坏标本，然后在会阴部从TEM内镜里用钳子或手把标本和塑料保护套一同向体外拉直到拉不动的时候，也就是肿瘤牢牢卡在TEM内镜入口处了，腹腔镜下把保护套入口夹闭严密或把保护套口的绑带打结收紧，保证标本组织和腹腔隔绝，以上操作完成后，巨大肿瘤卡在TEM内镜口无法继续拖出时，标本和塑料保护套以及TEM内镜三者就成为一个橄榄形状的整体，此时把TEM和有保护套的肿瘤一同拖出肛门，这样就可以取出绝大多数大的直肠癌标本而且符合无菌和无瘤原则。
TEM内镜加塑料保护套取标本之所以更加容易，是因为在取标本过程中，从里到外，前面有TEM内镜扩张肛门，后有保护套保护下隔绝腹腔的肿瘤标本随后通过已经扩张的直肠肛门，因为有保护套严密保护，所以标本即使取出过程受到一定挤压也没问题，所以比较容易被拉出体外，保护套在腹腔内部分要足够长，以免标本拖出过程中被挤压导致有液体返流进腹腔，可见，正确使用TEM加塑料保护套取标本不仅是难度降低了，而且安全系数增加了。
可见，采取正确的方法和设备就可以经肛门取出绝大多数大的直肠癌标本，以往普遍的经验都认为超过5cm的直肠癌标本是无法经肛门取出的，这是错误观念，单独用TEM和塑料保护套是难以取出[3-4]，但我们在临床上发现：很多直肠异物都是很大的，有啤酒瓶和更大的玻璃瓶等，都没有造成直肠壶腹穿孔，即使有损伤也都大多数在直肠上段位置，说明直肠壶腹不仅宽大而且弹性好，而直肠癌保肛门手术在切除直肠癌后大都就剩下直肠壶腹和肛门了，而直肠癌标本都远没有达到这些巨大直肠异物那么大，所以应该能经肛门取出。采取类似TEM内镜设备联合塑料保护套按以上方法也可以经肛门取出绝大多数直肠癌标本，如果有足够结实的保护套能够保证在取标本过程中不会破损，单独用这样的保护套在充分扩肛的前提下也可以经肛门取出大多数直肠癌标本，相信只要不断探索，还有更多好办法能经肛门取标本腹部无辅助切口。所以，观念的转变远比技术进步更重要，以前绝大多数医生认为肿瘤超过5cm的直肠癌就无法经肛门取出不仅是技术发展没到位，更是观念陈旧而不敢突破，仅仅局限于肿瘤无法被拉入TEM内镜或保护套薄弱情况下怕牵拉破损而不符合无瘤无菌原则就不再继续思考了，我们从取直肠巨大异物经验可以得出结论：几乎所有直肠癌都可以经肛门取出，只要选择正确合理的方法和设备，当然也会有例外，比如直腸肛门有狭窄等，但毕竟是极少数，绝大多数可以经肛门取标本是没问题的，一旦大都数医生接受这个理念，那么腹腔镜直肠癌保肛门手术就将进入一个新的时期。
参考文献
孙东辉，佟伟华，王莹，腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术16例报告.医学信息旬刊，2010.05（10）：p.2820-2820.
孙东辉，佟伟华，胡海燕，腹腔镜联合TEM器械结肠次全切除治疗慢传输便秘的腹部无切口手术方法.医学信息旬刊，2010.05（4）：p.814-815.
孙东辉，王权，佟伟华，腹腔镜联合TEM手术全结肠切除回肠-直肠肛管肌鞘套入式吻合的腹部无辅助切口手术2例.医学信息旬刊，2010.05（11）：p.3214-3215
孙东辉，佟伟华，王权，腹腔镜联合TEM器械行腹部无辅助切口结直肠癌体外根治切除术27例报告.中华腔镜外科杂志：电子版，2011.04（2）：p24-26