医师进行治疗者;主动提出退出本研究者;术后发生严重并发症而终止治疗计划者;因其他原因不能配合治疗及疗效评估者等。
1.6 治疗方法 对照组患者行腹腔镜胆囊切除术治疗：术前常规禁食，给予抗生素、解痉、止痛、维持水电解质平衡等基础治疗。气管插管，全身麻醉，取平卧位，给予消毒铺巾，于脐下作1约1 cm的横切口，建立人工气腹，于剑突下方偏右侧作约1 cm的切口，进行腹腔穿刺。清除腹腔积液，进行粘连分离，胆囊体积较大者，须先行胆囊穿刺，待胆囊开窗减压或积液吸出后，据常规方法行胆囊切除;若胆囊管存在结石，胆囊管肿大，需先切开胆囊管或胆囊壶腹，待结石取出后辨认胆囊管进行切除，切除后进行手术视野彻底清查，体外放置引流管，常规放出气体，并将穿刺套拔出，常规缝合;术后1～2 d进行拔管处理，术后给予常规抗感染及维持水电解质平衡等基础治疗。观察组在对照组手术治疗及术后常规治疗的基础上联合中药茵陈蒿汤治疗，药方组成：茵陈蒿、白芍、柴胡各30 g，栀子15 g，大黄、黄芩、郁金各10 g。加水急火煎煮，取汁200～300 mL，每日1剂，分早晚2次温服，连续治疗15 d。
1.7 观察指标 1）统计2组临床疗效;2）记录并计较2组患者治疗后相关临床指标，包括肛门排气时间，下床活动时间，发热缓解时间，疼痛缓解时间及住院时间等;据《中药新药临床研究指导原则》[7]评估并统计2组中医证候积分，分值越高，症状越嚴重;3）分别于治疗前后采集患者晨起空腹静脉血3 mL，离心分离血清，分别采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）及化学生化分析仪检测并比较2组患者血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性反应递质及淀粉酶水平的变化;4）统计2组患者治疗期间相关并发症发生情况，包括胆囊坏疽、肝脓肿、腹腔脓肿、切口感染、高淀粉血症、胆瘘等。
1.8 疗效判定标准 据《中药新药临床研究指导原则》[7]评估2组临床疗效，治愈：患者临床症状、体征均完全消失，中医证候积分下降95%以上，影像学检测正常;显效：患者临床症状及体征基本消失，中医证候积分下降70%～95%，影像学检测基本正常;有效：患者临床症状及体征有明显好转，中医证候积分下降30%～69%，影像学检测基本达到有效的标准;无效：患者临床症状、体征及影像学检测均未发生明显改善，中医证候积分下降小于30%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%
1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;临计数资料以百分率表示，采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后观察组总有效率91.07%，较对照组的76.79%显著升高（P<0.05）。见表1。
2.2 2组患者术后临床指标恢复时间及中医证候积分比较 治疗后观察组患者肛门排气时间、下床活动时间、发热缓解时间、疼痛缓解时间及住院时间均较对照组显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）;与治疗前比较，治疗后2组中医证候积分显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者血清炎性反应递质及淀粉酶水平比较 与治疗前比较，治疗后2组血清CRP、IL-8、TNF-α及淀粉酶水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 2组患者并发症比较 观察组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是目前治疗急性结石性胆囊炎的首选治疗方式，术后辅助抗感染、补充维生素、维持水电解质平衡等常规治疗可有效促进患者术后恢复，并减少感染、出血等相关并发症的发生[8]。近年来，中医药对急性结石性胆囊炎的治疗方面取得一定的进展，中医学认为胆乃中精之府，附于肝，其经脉络肝，与肝互为表里;内藏清汁，借肝之余气溢于胆，积聚而成，可助脾胃运化，并将急性结石性胆囊炎将其归属于“胆胀”“黄疸”“结胸”“肋痛”等范畴，其发病与机体多个脏腑功能失调相关，而其中肝胆发病是导致其发生的根本原因，故治疗应遵循疏肝利胆、清热利湿的原则[9]。
本研究所用中药汤剂茵陈蒿汤中，茵陈蒿可利胆退黄、清热利湿;白芍则柔肝止痛;柴胡、郁金具有疏肝解郁、解表辛凉、行气解郁的作用;栀子可清热泻火;大黄泻热通便、化瘀破结;黄芩可清热通腑;诸药合用，共奏清热利湿、疏肝利胆、泻热通腑之功
效[10-11]。且已有相关腹腔镜手术联合中药治疗急性结石性胆囊炎的报道，其中裴永胜[12]称，腹腔镜术后辅以疏肝利胆汤可有效提高急性结石性胆囊炎患者的临床疗效;刘兆瑞等[13]研究显示，腹腔镜下胆囊切除术辅以大柴胡汤可有效改善急性结石性胆囊炎患者临床症状，有效降低患者术后相关并发症发生率，促进患者术后恢复。本研究结果与上述报道相似，观察组总有效率显著高于较对照组;治疗后观察组主要临床症状缓解时间及住院时间显著缩短;且治疗后2组中医证候积分降低，观察组显著低于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术后辅助中药治疗更有利于患者快速康复，提高治疗效果。
腹腔镜手术治疗虽对急性结石性胆囊炎患者的疗效确切，但由于手术操作均具有一定的创伤性，因而术后手术刺激导致患者术后产生大量炎性反应递质，加之疾病本身细菌感染已存在一定程度的炎性反应，因而术后抗感染治疗至关重要[14]。现代研究证实，茵陈蒿汤中，柴胡、栀子可疏肝利胆，促进胆汁分泌，松弛胆道平滑肌，利于结石排出，并具有一定的抗炎作用[15];大黄具有抑菌消炎、通便等作用。本研究中治疗后2组血清CRP、IL-8、TNF-α等炎性反应递质水平显著降低，且观察组显著低于对照组;此外，急性结石性胆囊炎患者胆囊组织损伤，胆汁浓缩导致其内淀粉酶水平增大，通过毛细血管入血，或由胰液反流至胆管等因素，继而造成血液淀粉酶水平异常升高[16-17]。茵陈蒿汤可有效促进患者肝胆功能恢复，刺激胆汁分泌，从而降低血清淀粉酶水平，本研究中治疗后2组血清淀粉酶水平显著降低，且观察组显著低于对照组，与马玉海等[18]研究结果相似。此外，术后并发症方面，观察组胆囊坏疽、肝脓肿、腹腔脓肿、切口感染、高淀粉血症、胆瘘等发生率均有一定的降低，且观察组并发症总发生率显著低于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术后辅助茵陈蒿汤治疗，可有效减少急性结石性胆囊炎患者术后不良事件，促进患者术后康复，提高治疗的安全性。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术联合茵陈蒿汤治疗急性结石性胆囊炎，可有效缓解患者临床症状，降低患者术后炎性反应及血清淀粉酶水平，具有较高的安全性，其临床疗效显著优于术后常规治疗。
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（2019-01-10收稿 责任编辑：杨觉雄）