[摘要] 目的 探讨小儿急性肺炎的综合护理的临床疗效，总结儿童急性肺炎护理经验，为儿童急性肺炎护理规范制订提供参考意见。 方法 回顾性分析天津市儿童医院2011年1月～2012年1月收治的980例急性肺炎患儿的临床资料，对相关护理方案进行分析总结。 结果 所有急性肺炎患儿经治疗及综合护理后，痊愈943例，有效31例，无效6例，无患儿死亡，总有效率为99.38%。治疗及护理过程中未见明显的不良反应发生。经过综合护理后，患儿及家属对护理服务质量满意，满意度为100%。 结论 采取综合完善的护理方案可提高儿童肺炎治疗效果，避免肺炎并发症的发生，促进肺炎患儿及早康复。
[关键词] 儿童；肺炎；护理；治疗方案；疗效
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（b）-0135-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of comprehensive nursing of children with acute pneumonia， summarize the nursing experience of acute pneumonia in children， provide a reference suggestion for nursing care of children with acute pneumonia. Methods 980 cases of children pneumonia clinical data and the nursing experience were retrospectively analyzed and summarized in Tianjin Children"s Hospital from January 2011 to January 2012. Results After treatment and comprehensive care， 943 cases were cured， 31 cases were effective， 6 cases were ineffective， no died case， the total effective rate was 99.38%. In the treatment and nursing process， no obvious adverse reaction happened. The patients and their families were satisfied with nursing service， satisfy degree was 100%. Conclusion Using comprehensive nursing care program can improve the effect of the treatment of pneumonia in children with pneumonia， avoid the occurrence of complications， and promote early rehabilitation of children.
[Key words] Children； Pneumonia； Nursing； Therapeutic schedule； Curative effect
儿童急性支气管肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，在儿科疾病中，其发病率和病死率高居首位[1]。近年来，随着社会经济发展，城市化和工业化程度的逐步提高，伴随而来的是周围环境空气质量下降，PM 2.5监测水平呈现逐步增高的趋势，吸入的颗粒可以沉积到肺内，阻塞肺泡以及细小支气管引起通气障碍；加之目前的儿童体质状况逐年下降，儿童期支气管肺炎的发病率逐年升高，且这种状况引起全社会极大的关注和重视。
儿童急性肺炎为儿科医院中的临床常见病、多发病，主要病因是由于机体免疫力下降，多种细菌、支原体或病毒联合或单独致病引起的，其发病部位早期多数位于上呼吸道、支气管感染，病变严重者可发展至肺段、肺小叶等部位的感染。其主要致病特点为发病急、症状重、并发症多，易引起循环系统衰竭，严重威胁患儿的身体健康。由于患儿的表达能力差，对症状和疾病发展不能具体描述，所以合理治疗的同时配合细致的综合护理措施对患儿病情恢复十分重要，可以极大的提高临床的治疗效果[2-3]。针对儿童肺炎起病急，咳痰效果不理想，早期进食易引起误吸等特点，天津市儿童医院（以下简称“我院”）采取对症处理以及呼吸道和消化道管理措施，取得比较好的疗效，本文总结980例儿童急性肺炎患儿的临床资料，对护理方案进行合理的归纳总结分析，为临床上儿童肺炎的护理方案修订提供参考意见本组患儿的主要临床症状特点：无明显诱因的急性起病，伴程度不同程度的发热、咳嗽、气促，其中65例肺炎较重者同时伴有高热、缺氧、精神烦躁，肺部闻及湿啰音，X线片呈片状阴影，肺部有实变组织改变，血清IgM抗体强阳性。诊断标准依据《儿科学肺炎》规定的标准进行临床诊断。
1.2 治疗方法
本组980例临床诊断的肺炎患儿均给予常规对症支持治疗，主要包括止咳、化痰、退热等方法，多数肺炎患儿的临床症状可以得到明显改善。对65例重症肺炎患儿，积极退热治疗，密切监视生命体征，对呼吸困难、缺氧等表现者给予鼻导管吸氧，给予局部雾化吸入治疗，拍背排痰护理；年龄较小患儿担心误吸，给与鼻饲营养治疗；选择抗生素的标准主要是依据痰液细菌敏感药物试验，采用青霉素或头孢类药物抗感染治疗，静脉滴注，1次/d，连续6 d，待痰液细菌培养阴性或体温正常3 d可以停止使用抗生素治疗。
1.3 护理要点
1.3.1 临床病情监测 在临床治疗和护理过程中，应严密记录患儿体温、心率、心律、呼吸状态、缺氧情况等，警惕败血症和肺不张等并发症的发生。注意观察患儿基本情况，如出现烦躁不安、瞳孔及精神状态的的变化，或发现嗜睡、惊厥、抽搐等脑病症状时，立即上报医师，及时的采取抢救措施。由于有并发全身败血症的可能，患儿食欲减退，需观察腹部有无胀痛或肠鸣音突然减弱的情况，警惕中毒性肠麻痹的出现，必要时请相关科室协助诊疗。患儿若突然出现喘憋严重或呼吸困难加重、血氧饱和度下降，心率突然加快、精神烦躁不安，面部血管扩张，主要考虑为痰液阻塞上呼吸道，需要立即吸痰、吸氧，及时改变体位，必要时气管切开，促进痰液的排出，挽救患儿的生命。
1.3.2 低频振荡排痰护理 儿童急性肺炎是由于患儿肺部炎症引起的急性感染，使肺泡部位通气性变差。采用低频震荡排痰使其作用于患儿深部的细小气道，有效排出细小气道中的痰液，使支气管平滑肌舒张，支气管舒张，改善肺通气状况。
操作方法：患儿采用侧卧位或半坐位及平卧位，选用适当的叩击头，接上叩击接合器，直接将叩击头作用于胸廓，将叩击头放在患儿肺部下叶处，持续30 s左右，提起叩击头，向上移动，放在另一个部位，进行叩击，从下向上，从外向里，直到整个肺部及肋部，要缓慢有次序的移动，在下叶部及肺部感染部位，可叩击时间长一些，同时加大一些压力，使积蓄的痰液从毛细支气管振落，流向大的支气管，在大的支气管中，黏痰刺激咳嗽中枢，从而帮助患儿排除痰液。同时密切监测患儿的生命体征，如有异常，立即停止操作。
禁忌证为：皮肤及皮下感染；肺部肿瘤及血管畸形；肺结核、气胸、胸腔积液及胸壁疾病；肺脓肿；出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向的；肺部栓塞；肺出血及咯血；不能耐受振动的患儿。治疗过程中常会导致患儿胃肠道不适，护理人员应指导家长给予患儿易消化、高蛋白质的食物，如牛奶、蛋类等，不宜食用富含脂肪的食物，严禁辛辣食物的摄入，防止痰液分泌量的增加；由于患儿肺炎影响进食，需要采用少量多餐的原则进行；在补充高蛋白能量的同时，需要多进食新鲜蔬菜、水果，补充大量维生素和其他微量元素，增强患儿免疫力，促进其更快的康复。
1.3.7 肺炎伴随症状的处理 肺炎的伴随症状中，发热有其是高热最常见。护理过程中，对发热的患儿每隔4 h监测体温1次，并绘制体温曲线，密切观察体温变化，推断肺炎病情的转归情况。体温>38.5℃时，给予物理降温的同时，配合适当使用解热药物；患儿高热时，在降温的同时，需预防高热惊厥危象的发生；对于患儿出现脸色苍白、烦躁不安、双眼凝视、双拳紧握、肌张力增高等神经症状时，需要神经内科等相关科室协助诊疗[5]。持续高热不退的患儿多给予对应的物理降温，主要是进行全身温水的擦拭，冰枕、等处理，肌注退烧药，但要防止体温降得过快过低，否则出现大汗淋漓的症状造成患儿虚脱甚至低渗性脱水。
1.3.8 药物治疗 抗生素的选择需要根据肺炎病原菌药物敏感试验的结果，不可盲目和滥用抗生素。青霉素类、头孢菌素、大环内酯类药物治疗时，选择静脉滴注，注意滴速控制在40滴/min，不易过快，否则易造成患儿心衰和循环系统的并发症[6]；密切监测用药后的反应，避免青霉素等过敏反应发生，出现不良反应时，护理人员应及时发现后报告医师，及时停止药物输注，并进行抗过敏的治疗。
1.3.9 健康教育 出院时指导家长疾病防治的健康教育，加强患儿的营养，多进行户外运动，增加体内维生素含量和机体免疫力；接种各种疫苗，产生抗体；减少公共场所的进入，预防相关疾病的发生；对急性肺炎积极治疗，不要延误治疗时机，并且避免继发肺炎发生，如本身患儿伴有营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病等时，更需要及时的住院治疗，减少呼吸道感染的发生。
1.4 评价标准
疗效评价标准，痊愈：症状、体征、实验室以及胸部X线检查均恢复正常；有效：患儿病情明显得到好转，上述检查项目有1项未完全恢复正常；无效：用药后72 h病情无明显改善或加重。
2 结果
本组所有患儿经过积极的抗炎、退热、止咳、化痰治疗及综合护理治疗后，980例中痊愈943例，有效31例，无效6例，无死亡病例；统计本组患儿总有效率为99.38%。治疗过程中虽有病情反复的情况发生，但经过积极的拍背吸痰呼吸道管理，鼻饲营养以及其他方面的护理支持，均获得比较良好的效果，在本组患儿的护理治疗过程中未见明显不良反应发生。6例无效的急性肺炎患儿其原因主要考虑为继发性肺炎，主要是心血管基础疾病的存在，就诊时间晚，同时合并急性肺炎；在住院期间常规检查发现其基础疾病，同时请相关科室进行会诊治疗，积极治疗原发病以后，患儿肺炎症状得到明显改善。本组患儿经过经过护理治疗后，患儿及家属对护理服务非常满意。本组患儿（患儿家属）应用《住院患者满意度调查问卷》对护理质量进行分析调查，满意度为100%，其中非常满意99.38%，满意为0.62%；没有不满意的情况发生。
3 讨论
3.1 儿童肺炎基本概述
儿童肺炎的发病率很高，占整个儿童疾病中的25%～65%，严重威胁着儿童的身体健康。目前的研究发现，引起儿童肺炎的因素很多，主要有儿童本身体质问题及周围环境等因素。尤其是在目前的经济发展的高速阶段，必然伴随有严重的空气污染存在，雾霾天气经常出现。目前我国政府对此非常重视这一空气污染问题，出台许多措施来改善目前的环境污染情况，包括限制污染严重的企业进行转产，车辆限购限行政策等。同时，改善我国儿童的身体状况也是非常重要的问题，尤其是学龄前儿童的身体状况，缺乏必要的身体锻炼和身体虚胖的儿童比较多见，今后应加强这方面的宣教工作。同时，了解肺炎发生的基本知识，配合医护人员做好肺炎的防控工作。住院治疗肺炎期间，积极控制肺炎的原发感染时、进一步改善肺通气功能，防治并发症发生的同时，应配合整体完善的护理，避免感染因素的侵袭。结合本组980例患儿发病情况，肺炎发生之前，都有呼吸道感染的病史，伴有早期的呼吸道卡他症状出现，包括流涕、鼻塞、清咳等症状出现，之后才逐渐发展为肺炎。因此，提示如果呼吸道早期感染症状出现时，应及时对症处理，改善临床症状，同时防止进一步发展为肺炎，这是降低肺炎发病率的重要靶点之一。
3.2 雾化吸入和保证水分的摄入，有效稀释痰液促进痰液排出
雾化吸入利用压缩机把通过抗菌网绵基滤过的洁净空气压缩为一股强大的气流由喷气口喷出来冲激药水杯内的液体，将其药水气化，再由出雾口喷出供口鼻吸入，由于药雾颗粒微细，容易通过呼吸深入到肺、支毛细血管部位，湿化气道，稀释痰液，有利于呼吸道分泌物排出，促进肺部炎症吸收。定时定量从胃管中注入温开水，保证水分摄入，可以减少因脱水引起的呼吸道黏膜干燥。雾化吸入的使用改善肺及支气管的内环境，使得以前不好咳出的分泌物易于咳出或吸出，这样保证呼吸道的通畅状况，利于儿童肺炎的恢复。本组患儿经过使用雾化吸入装置后，其咳痰情况和深部分泌物吸出情况明显得到改善，减轻肺炎的临床症状，同时配合抗生素治疗，使得肺炎的病程明显缩短。
3.3 有效排痰是治愈儿童肺炎的关键措施
呼吸道黏液潴留是肺部感染的重要原因之一，手动或机械排痰。振动会使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通过性增强，分泌物吸收增加。叩击所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落黏性分泌物，水平力可推动分泌物定向移动。叩击作用可刺激浆细胞分泌，稀释痰液，刺激神经末梢，加强纤毛蠕动，排出痰液，刺激咳嗽，促进分泌物及痰液排出、清除支气管平滑肌痉挛、消除水肿、减轻阻塞、改善呼吸音、提高血氧浓度、减轻肺部感染等作用。可以刺激患者的咳嗽机制，又利于气道纤毛的运动，既缩短了患儿的病程，又降低了治疗费用。同样也是改善呼吸道分泌物梗阻的关键所在，如果分泌物比较黏稠或者是在细小支气管中不能用以上方法进行清除时，可以考虑应用纤支镜进行排痰治疗。
3.4 选择合理护理措施，促进患儿早期康复
选择合理的护理措施不但可以有效提高肺炎患儿的治疗效果，还可以进一步避免肺炎相关的其他并发症的发生，如心衰、婴儿吃奶不当引起的吸入性肺炎及其他部位的感染，促进患儿早儿康复[7-9]。护理人员在积极同患儿交流时，需要采用心理、饮食等全方位的综合护理；与家属沟通交流时，采用健康教育等方式减轻家长的心理负担。另外对家长有效健康教育，可以加深家长对急性肺炎及相关伴发疾病的了解，有效减少了患儿再次患肺炎的可能，减少患儿的病死率，并在患儿出院时给予指导，可获得满意效果[10-11]。患儿出院之前，应用《住院患者满意度调查问卷》对患儿（患儿家属）进行访问，总的满意度在100%，多数家长对于护理辅助治疗持肯定态度，同样说明儿童急性肺炎的护理工作确实对患儿的治疗和恢复具有促进作用，得到家长的认可。
综上所述，采取综合完善的护理方案可以提高儿童急性肺炎的治疗效果，避免急性肺炎其他并发症的发生，促进肺炎患儿的及早康复，对于临床辅助治疗具有重要意义。
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（收稿日期：2013-11-30 本文编辑：苏 畅）