【摘 要】目的：探讨风湿性心脏病心力衰竭的临床治疗方法及效果；方法：回顾性分析我院确诊的68例风湿性心脏病心衰患者临床资料，在常规“强心、利尿、扩血管、抗血栓”等治疗的基础上，加用β1受体阻滞剂，随访观察半年；结果：68例心衰患者，心功能恢复至Ⅰ级有6例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例，治疗有效率达88.24%。；结论：β1受体阻滞剂治疗风湿性心脏病心衰是一种有效、简便、安全的方法。
【关键词】风湿性心脏病；β1受体阻滞剂；心力衰竭；体会
【中图分类号】R541.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0685-02
风湿性心脏病是常见的一种心脏病疾病，发展到一定的程度，由于炎症粘连、纤维化、钙质沉着，引起全心脏炎，尤以心肌炎和心内膜炎最为严重，会使心脏单个或多个瓣膜功能受损，使血流动力学出现显著的改变，引发很多的并发症，最后出现临床心力衰竭的症状[1]。使用药物治疗可缓解其心衰的症状，提高患者的生活质量，并为手术治疗提供条件。我院心内科2012年1月至12月共收治风湿性心脏病68例，在常规治疗的基础上，加用β1受体阻滞剂治疗取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院心内科2012年1月至12月间收治的68例风湿性心脏病患者，其中男46例，女22例，年龄26-76 岁，平均年龄45.6±5.2岁。依据病史、临床表现、心脏杂音、X线、ECG、超声心动图检查等，均符合风湿性心脏病诊断标准[2]。排除非风湿性心脏病患者。单纯二尖瓣狭窄16例，二尖瓣关闭不全3例，二尖瓣狭窄并关闭不全38例，主动脉瓣并二尖瓣病变11例。
1.2 临床表现
风湿热史5例，心悸、气促32例，心前区疼痛15例，心脏杂音29例，心脏纤颤28例，心功能不全36例，风湿活动2例。
1.3 治疗方法 对所有患者在心衰急性期首先给予常规“强心、利尿、扩血管”等基础治疗，待患者胸闷、气急、体液潴留等心衰症状减轻后，开始服用具有选择性的β1受体阻滞剂倍他乐克，始服剂量12.5mg，每日两次。若患者在两周内无不良反应，服用剂量翻倍，力争达到目标剂量50mg～72.5mg，每日两次；若患者不能达到目标剂量，则坚持服用能耐受的最大剂量。部分患者如果同时服用地高辛，倍他乐克剂量要根据患者心率、血压等指标适当减量。
1.4 随访观察 患者在住院期间按护理级别进行观察，出院病人指定专人负责随访，要求半月进行一次随访，每次详细检查患者心率、血压等重要指标，并按NYHA或六分钟步行实验法对心功能进行分级。
1.5 疗效指标 按NYHA分极，若患者心功能恢复至Ⅱ级为显效，Ⅲ级为有效，Ⅳ级为无效。
2 结果
本组病例通过长达半年时间进行追踪观察，在68例风湿性心脏病心衰患者中，心功能恢复至Ⅰ级有6例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例。死亡2例，其中1例死于急性脑血管栓塞，1例因心衰恶化所致。在本组病例中，治疗有效率达88.24%。
3 讨论
风湿性心脏病发病季节以寒冬、早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。根据本组资料，结合个人看法，老年风湿性心脏病具有以下临床特点；①易与老年退行性心瓣膜病相混淆。老年退行性心瓣膜（SDHVD）病是老年人常见的心脏瓣膜病，但临床医师对其尚缺乏足够的认识，杂音明显者易误诊为风心病。诊断老年风心病时应注意与SDHVD鉴别，超声心动图是鉴别二者的主要手段。SDHVD病变多发生在瓣环，瓣叶边缘甚少累及，无瓣叶间黏连和瓣缘变形。而风心病钙化主要累及瓣膜缘，导致瓣叶之间黏连、融合或瓣膜缩短，瓣膜运动受限常呈鱼钩状，而瓣环改变较轻。还可结合增强透视、断层摄片、高曝光射片等X线检查发现SDHVD的瓣膜钙化影来鉴别。②老年风心病常并存两种以上心脏病，临床上容易误诊或漏诊。尤其并存冠心病多见，且冠心病的临床诊断指标特异性不强，易被漏诊。③老年风心病心衰发生率高，其原因可能为：并存其他心脏病；老年人心脏贮备功能降低，心肌收缩乏力，心肌顺应性下降，各种诱因如心房纤颤、感染、劳累等易诱发心衰。
风湿性心脏病导致心力衰竭存在三个始动因素①二尖瓣狭窄使左心室充盈受损，早期表现为心室舒张功能不全，晚期伴严重的心肌收缩功能障碍；②二尖瓣狭窄部分伴有关闭不全，以致心脏每搏输出量减少；③风湿性心脏病晚期，一般都并发快速心房纤颤，心房收缩处于一种无序状态。因此，常规“强心、利尿、扩血管”等基础治疗，对于风湿性心脏病心衰而言，疗效相对较差，而且心衰症状既使得到暂时控制也容易反复[3-4]。本组病例，我们在“强心、利尿、扩血管”和抗血栓等常规治疗的基础上，选择使用β1受体阻滞剂倍他乐克，则具有很强的针对性，它作用于心力衰竭的三个始动因素。倍他乐克通过以下机制发挥治疗作用[5]，①它具有降心率作用，使心室舒张期延长，从而改善心室充盈，特别是对于伴有快速心房纤颤的患者，有效的心室率控制是改善心功能的主要途径；②它具有扩血管、降压作用，减轻心脏的后负荷，在一定程度上减少二尖瓣反流，使心脏每搏输出量增加；③它具有上调β1受体密度的作用，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，适当改善心肌收缩功能。
风湿性心脏病是我国心力衰竭的第一病因，风湿性心脏病的病程发展是渐进的，对瓣膜结构的破坏是不可逆转的，药物治疗仅可缓解症状，但不能解决根本问题，因此当时的心衰症状控制缓解了，以后可能还会反复出现心功能不全的症状。行手术治疗已成为目前治疗风湿性心脏病的主要手段，可显著改善心力衰竭的症状，在手术治疗受限的情况下，对于风湿性心脏病心衰患者，在常规“强心、利尿、扩血管”和抗血栓等治疗的基础上，长期服用β1受体阻滞剂来阻滞或延缓心衰的发展是一种有效、简便、安全的治疗方法。
参考文献：
[1] 胡大一，马长生，主编.心脏病学实践[M].人民卫生出版社，2004：566～569.
[2] 杨萍 风湿性心脏病二尖瓣病变合并肺静脉曲张的影像诊断分析 宁夏医科大学学报 2012，（7）
[3] 黄文清 曲美他嗪辅助治疗风湿性心脏病慢性心衰效果观察 山东医药 2010，（15）
[4] 钱俊 风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动与窦性心律心肌细胞起搏电流密度的差异 广东医学 - 2012，（5）
[5] 魏群 倍他乐克对扩张型心肌病患者血清游离脂肪酸水平的影响 中国老年学杂志 2012，（16）