【摘要】 目的：探讨外科急腹症（SAA）中的偶发创因。方法：对笔者所在医院收治的3例SAA患者的临床资料进行回顾性分析。结果：3例SAA病例偶发创因均较少见，3例创因分别为疝内容物被小男孩头撞破、锅铲击伤左上腹、左胸腹部被水泥槽撞伤，分别导致空肠破裂并发急性腹膜炎、脾脏破裂而出血、外伤性脾破裂。经对症治疗后，3例患者均痊愈出院。结论：对任何SAA，即使是发病率较低的SAA也不能掉以轻心或轻视，要时刻保持警惕，要养成严密的临床思维能力，对任何可能因素和细节都不要忽视。
【关键词】 急腹症； 偶发； 创因
中图分类号 R64 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0071-02
常见的外科急腹症（surgical acute abdomen，SAA）有空肠破裂并发急性腹膜炎、急性胃穿孔、急性阑尾炎及胆石症等，多种因素可引起SAA。由于SAA属于比较危急的急症重症，因此对其进行早期及时抢救治疗意义重大[1-2]。有部分SAA多由偶发创因引起，而这部分创因往往较为隐匿，不易被察觉，容易漏诊误诊，因而导致延误抢救时间，对患者极其不利。因此对一些由偶发创因引起的SAA病例的创因进行及时总结，以后减少此方面SAA的发生[3-4]。现回顾性分析笔者所在医院收治的3例SAA患者的临床资料，现报道如下。
1 病例介绍
病例1：患者，女，69岁。职业：菜农。因“腹痛1 h”于笔者所在医院急诊就诊，门诊摄立位腹平片及腹部B超暂未见异常。后追问病史，既往有“疝气”病史多年，具体不详，当日傍晚被4岁小孙子用头撞伤左下腹。已绝经。急诊科留观2 h腹痛无缓解而以“腹痛查因——嵌顿性疝？”收住普外科住院进一步诊治。住院第1天子宫附件B超提示左附件区包块，期间两次请妇科医师会诊。入院1 d后转到妇科行剖“腹探查术”，术中发现空肠破裂、腹膜炎而转回普外科处理。笔者总结创因：疝内容物被小男孩头撞破。诊断：空肠破裂并发急性腹膜炎。
病例2：患者，女，36岁。职业：个体商户。因“左侧腹痛0.5 h”于笔者所在医院急诊就诊，来诊时生命体征平稳，腹部体征未见异常，门诊肝胆胰脾B超发现部分脾脏结构显示欠清。追问病史，因夫妻间矛盾突被其夫用圆头锅铲击伤左上腹，后手术证明是脾脏破裂。总结创因：锅铲击伤左上腹。诊断：脾脏破裂而出血。
病例3：患者，男，39岁。某假日在山上水库钓鱼时不慎滚落数米的水泥渠道，左侧胸腹被撞在水泥槽上，0.5 d后仍感“左胸腹疼痛”而入急诊。入院时生命体征正常，腹部体征轻，肝胆胰脾B超提示脾脏包膜下积液。总结创因：左胸腹部被水泥槽撞伤。诊断：外伤性脾破裂。
2 结果
3例患者均经明确诊断后，立刻实施相关抢救措施，后痊愈出院。
3 讨论
外科急腹症（surgical acute abdomen，SAA）是急诊科常见疾病之一，临床上以腹部疼痛为主要症状[5]。其病因多种多样，具有病程短、病情危重等特点，诊疗过程中常常需要医生在较短时间内准确而及时地对SAA的发生部位，病因和并发症作出正确诊断以便采取及时有效的治疗方法，否则会危及患者的生命。然而临床上SAA的病变多累及腹腔内多个部位或多个器官，确诊难度较大，极易误诊。
SAA是常见的急症，病情急，来势凶，病种繁多，病情复杂多变，易与邻近脏器病变的妇科、内科及其他疾病混淆，一旦误诊或治疗方案选择不当，将会给患者带来严重的危害[6-8]，因此SAA的诊断与鉴别诊断非常重要。急诊接诊医生应掌握全科诊疗知识，依靠详细的病史，细心的体检，相关的实验室资料，必要的影像学检查，合理的综合分析，作出正确诊断。诊断明确者，应紧急施行手术；暂时尚未明确诊断者，应积极对症治疗，输液、补充营养，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗[9-10]。如经8～12 h的密切观察，病情加重，仍不能确诊，应当机立断施行剖腹探查术，以免延误手术时机而酿成严重后果。
病例1，患者既往有“疝气”病史。SAA患者大都以腹部疼痛为主要临床表现入院，老年患者因疼痛阈值高，对疼痛的反应不敏感，腹痛症状不明显，应注意老年人胃肠穿孔、肠梗阻等急腹症的临床表现。病例1中患者开始腹痛并不明显，后由于疼痛加重才就诊，就诊时离病情发生已有数小时，在一定程度上也延误了病情，耽误了最佳抢救时机。因此，尤其要重视老年SAA患者的特殊情况。
病例2，脾脏损伤患者来诊时部分生命体征比较平稳，腹部体征不明显。因此此类患者需要尽快进行临床检查，以尽早明确诊断，便于争取抢救时间。
病例3，患者只是在休闲钓鱼时左胸腹部被撞伤，导致腹内实质器官损伤，虽然此类病例并不多见，但仍需提起注意，以免误诊、漏诊。
导致SAA发生的主要疾病包括肝胆疾病、腹膜炎、胃肠道穿孔、消化道出血、胰腺炎、肾结石、阑尾炎等，虽然临床表现相似，但均有典型症状，急诊接诊医生要全面掌握各科的知识，拓宽思路，尽量避免误诊发生[11-12]。 临床上要降低外科急腹症的误诊发生率，需要对导致误诊情况发生的原因进行全面系统的分析，找出具体原因，采取有针对性地措施，因为医师对病史询问不详细而导致误诊的需重视病史的询问，由于体格检查不仔细和不全面而导致误诊的要仔细，全面地检查患者等。对于急诊科医务工作人员来说，只有重视询问患者病史、对患者进行全面的体格检查，重视并利用术前简单、实用、有效的辅助检查，加强自身业务水平，确立良好的自信心，客观全面分析患者病情，不盲从、不轻信，才能降低急腹症误诊率，确保患者生命安全。
由于SAA起病危急，因此对其进行早期准确的诊断和判断对治疗及抢救影响很大。现将此3例不常见SAA病例诊治体会总结如下：（1）重视相关既往史；（2）对任何SAA，即使是发病率较低的SAA也不能掉以轻心或轻视，要时刻保持警惕；（3）要养成严密的临床思维能力，对任何可能因素和细节都不要忽视。
综上所述，SAA患者误诊的原因主要包括：病史询问不详细，查体不仔细、辅助检查不完善，病情进展观察不严密，手术解剖不清楚，操作鲁莽等。详细询问患者病情，认真仔细查体，密切观察病情变化，分析变化原因，并结合必要的辅助检查是减少或避免误诊的关键。
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（收稿日期：2013-12-17） （编辑：韩珊珊）