【摘要】 目的 探讨纤支镜引导下支架置入术治疗气管、支气管狭窄术中、术后并发症的观察和护理方法。方法 回顾性分析2009年11月——2012年10月纤支镜引导下支架置入术治疗气管、支气管狭窄38例病人术中、术后并发症发生情况及护理。结果 有20例术中、术后出现了不同程度的并发症（52.63%），其中，出现咯血5例（13.16%），咳嗽无力7例（18.42%），痰液引流不畅4例（10.53%），进食后呛咳2例（5.263%），窒息2例（5.263%）。结论 纤支镜引导下支架置入术，是目前治疗此类疾病较安全、有效的方法，近期疗效显著，能迅速缓解患者的呼吸困难，减轻痛苦，提高生活质量。
【关键词】 纤支镜；支架置入；并发症；护理
文章编号：1004-7484（2012）-02-0182-02
气管狭窄是气管或支气管中的外来物结核病灶、炎性感染、肿瘤、疤痕等造成的临床表现，患者临床症状多表现为通气功能障碍，严重者可出现呼吸困难，对患者的生命安全形成了较大的危险[1]。因手术治疗和气管切开对患者的创伤较大，患者及家属不易接受；而气道支架置入是近年治疗气管狭窄的主要方法之一，它通过在气管支气管狭窄处放置支架产生持续扩张、支撑作用，形成人工气管腔道，从而改善患者的呼吸功能，延长患者的生存期，提高患者的生活质量。但随着临床应用逐渐扩大，支架置入术中及术后的并发症已不容忽视。我院于2009年开始对气管及左右主支气管等气道狭窄、气管-支气管食道瘘的患者，采取纤支镜引导下支架置入术的方法进行治疗，现将其术中及术后并发症的护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2009年11月至2012年8月就诊于我院的病人，年龄35-78岁，男性24例，女性14例，38例中支气管肺癌16例，食管癌浸润大气道8例，纵隔肿瘤压迫和浸润气道7例，胃肠道肿瘤纵隔淋巴结转移致气管、支气管受压狭窄5例，气管切开疤痕挛缩1例，支气管内膜结核1例。气道病变部位分别为气管中段16例，气管下段8例，右主支气管8例，左主支气管4例，气管下段-左主支气管1例，左主支气管-右主支气管1例。主要临床表现为原发症状伴有气促进行性加重、紫绀、紧张面容。
1.2 材料和方法 选用日本OLYMAPS公司的纤支镜，放置器、导丝、网状镍钛合金记忆支架均选用南京微创和常州智业产品。根据术前CT报告结合术中透视和纤支镜检查情况选择支架，支架的支撑力一般为中等，支架的长度取决于狭窄的范围。支架长度超过狭窄部位的5-10㎜即可[2]。本组病例选择的支架长度为25-60mm，支架直径的选择依气道部位不同而异，气管16-20mm，左或右主支气管12-16mm。经口或原气管切开处插入纤支镜，经纤支镜向大气道导入导丝，退出纤支镜保留导丝在气管内，支架推送器套在导丝外并沿导丝送入气道，使支架定位标志覆盖狭窄段上下缘标志，确定定位正确后，释放支架，摄片记录支架开放情况和位置，退出放置器及导丝。随后再次插入纤支镜观察支架对病灶的覆盖情况及放置位置是否恰当和支架开放情况，并吸除阻塞远端气道内分泌物。
2 结 果
38例患者中放置气管支架24例，支气管支架14例。放置支架后支架扩张均良好，呼吸困难缓解，缺氧症状均改善。其中由烦躁不安转为平静22例，7例气管瘘病人，经口服造影剂检查，未见造影剂进入气管内，进食不再呛咳，肺部感染症状明显好转。但38例患者在放置支架的术中术后有20例出现了不同程度的并发症（52.63%），其中，出现咯血5例（13.16%），咳嗽无力7例（18.42%），痰液引流不畅4例（10.53%），进食后呛咳2例（5.263%），窒息2例（5.263%）。
3 护 理
3.1 术前准备 术前常规行心电图、肝肾功能、凝血功能、血常规、X片、CT等检查，同时准备好抢救药品及器械，气管插管的用物，复苏球囊，氧气，心电监护仪等。
3.2 心理护理 患者及家属对气管、支气管内支架置入了解甚少，往往担心手术操作失败及操作过程中出血等导致窒息甚至死亡，易产生恐惧心理。我们要细致、耐心地向患者讲解其呼吸困难的原因以及支架置入的目的，使其认识到支架置入的必要性，消除患者对操作的恐惧心理，为支架的成功置入提供重要保障。
3.3 术中的观察与护理 纤维支气管镜及送架导管进入气道引起通气量下降，可使患者的PaO2下降1.1-2.5Kpa（8-20mmHg），使原有的缺氧进一步加重，导致心律失常等严重的并发症[3]当纤支镜或支架进入狭窄部位时，可造成气管的完全阻塞引起窒息。术前向患者详细解释操作的目的及注意事项，术前半小时予以安定5mg、阿托品0.5mg、度冷丁50mg肌肉注射，以利病人镇静，减少氧耗和病人术中的反应；准备好负压吸痰器及吸痰管，保证连接正确；准备好简易呼吸气囊及气管插管用物；准备好抢救用药。术中严密监测BP、SpO2，观察神志、呼吸、心率、心律的变化。维持SpO2为90%以上，若心率>160次/分或<60次/分应暂停操作，予高浓度氧气吸入，待情况好转继续操作。本组1例食道癌严重气管狭窄的病人，在行支架置入的过程中，突然发生窒息，神志不清，即行纤支镜下气管插管，人工气囊通气，待病情稳定后，纤支镜检查发现局部有出血，水肿明显，分泌物附着，在纤支镜下吸除血液和分泌物，局部用肾上腺素收缩血管，使狭窄口扩大，然后在气管插管下完成支架植入，病人转危为安。另一例患者在放置左主支气管支架时突发咳嗽，致支架向上移动堵塞右主支气管开口，引起呼吸困难，予以紧急放置右主支气管支架。
3.4 术后的观察与护理
3.4.1 痰液引流不畅 网状镍钛合金记忆支架柔韧性较好，但网状支架的不足之处在于其网眼密小，痰液不易排出，而且放置支架后影响了气管纤毛的活动，分泌物象葡萄串挂在支架网上，越积越多，造成分泌物的潴留[4]，本组病例均采用网状镍钛合金记忆支架，且本组患者多为恶性肿瘤晚期病人，全身衰竭，咳嗽无力，术前均存在不同程度的肺部感染，所以清理呼吸道无效是术后较重要的护理问题。为使患者有效的咳出痰液，保持呼吸道通畅，调整室内温度为18-22℃，湿度50-60%，翻身拍背q2h，鼓励患者适当多饮水，指导有效的咳嗽咳痰及体位引流，沐舒坦雾化吸入bid，遵医嘱使用有效的抗生素和化痰药物。本组有7例患者4周内出现了咳嗽无力，4例痰液引流不畅，配合医生经纤支镜多次吸痰后症状缓解。
3.4.2 出血 由于癌组织表面血管丰富，缺少完整的被膜，在操作过程中，很容易造成局部出血。本组支架放置后4例出现痰中带血，量不多，予卧床休息，心理护理，止血等对症处理后，3-7d后血止。1例患者于术后1d出现大咯血窒息，经积极纤支镜下吸除气道积血及分泌物，对症止血治疗等，抢救成功。因此，术后应严密观察患者生命体征的变化，观察有无喉痒、烦躁不安、胸闷等咯血的先兆症状，保证抢救器械及药品完备，处于功能状态。
3.4.3 气道刺激征 本组12例有轻微的疼痛及异物感，8例有轻中度咳嗽，可能和操作过程中造成局部粘膜轻微损伤有关，3d后症状减轻，一周后完全消失，一般无需特殊处理。护理上要注重和患者的沟通，经常巡视病房，询问患者，了解患者的感受，要让患者了解金属支架组织相容性好，弹性佳，可随意弯曲，永久置入无不良反应，暂时的异物感会随着通气的改善而适应消失。早期3-7d为气道急性炎症反应，7d后组织增生，逐渐代替渗出性改变，刺激症状可明显改善[5]。
3.4.4 支架移位 因支架完成膨胀的时间需要数小时至48小时，期间剧烈活动及剧烈咳嗽可导致支架错位。因此，除根据患者的具体情况协助医生选择合适的支架，要定时复查支架有无移位及有无肉芽生长情况外，术前积极控制肺部感染及原发疾病，术后指导患者控制好食物的温度，忌冷食。因被塑形的记忆合金，在0-4℃的低温时可任意变形回缩，易引起支架脱落，而当温度上升至35-40℃时，它可以很快恢复到原来的记忆形状[6]。
3.4.5 食道、胃-气管瘘再发 本组2例术后2-8月后出现进食后呛咳、肺部感染症状加重。纤支镜检查发现其中1例瘘口扩大，1例覆膜支架的膜腐烂、破溃。确诊为食道、胃-气管瘘再发。予重新植入带膜支架后呛咳症状消失，肺部感染症状缓解。另外，据陈正贤等[2]报道，金属类支架治疗气道狭窄，近期并发症还有皮下气肿及心力衰竭，远期并发症还有支架阻塞及瘘管形成等。因本组病例例数较少，且随访时间不长，没有发现上述并发症。
4 小 结
各种原因特别是恶性肿瘤晚期引起的大气道病变严重威胁患者的生命，内外科缺乏有效的治疗手段，纤支镜引导下金属支架置入术是目前治疗此类疾病较有效的方法，近期疗效显著，能迅速缓解患者的呼吸困难，减轻痛苦，提高生活质量。但术中术后引起的各种并发症也不容忽视，本组2例分别于术中置入过程中、术后出现大咯血而窒息，经过积极对症处理，虽病人抢救成功，也引起了我们的高度重视，而且我们还认识到术后应加强远期随访，观察有无移位、阻塞等并发症的发生。通过对以上病例的观察和护理，我们认为支架的维护和支架的置入同样重要，术前充分的准备及有效的医患沟通，术中和操作者默契的配合，术后密切的病情观察以及针对性的采取有效的护理措施对提高支架置入的成功率，减少并发症，保证治疗效果具有非常重要的意义。
参考文献
[1] 伍晓杨，周为中.16例气管支气管狭窄应用金属支架置入术的护理配合[J].护理与康复，2003，2（ 5） ：301-302.
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[3] Jolliet P，Chevrolet JC.Bronchoscopy in the intensive care unit，Intensive，care Med[J].1992，18（3）：16023.
[4] 陈正贤，张伟，郭纪全，等.金属类支架治疗器质性气道狭窄的常见并发症及处理分析[J].中国实用内科杂志，2001，21（7）：404.
[5] 顾异香，吴宏成.镍钛记忆合金支架植入治疗严重气管狭窄病人的护理[J].南方护理学报，2004，11（1）：25.
[6] 黄萍，白碧荣.镍钛记忆合金支架治疗气道狭窄的护理[J].激光杂志，2003，24（6）：38.