【摘要】 目的：探讨不典型急性心肌梗死误诊的原因。方法：对笔者所在医院收治的15例不典型急性心肌梗死误诊患者的临床资料进行回顾性分析。结果：15例患者治愈好转10例，死亡5例，死亡率33.33%，误诊时间4～48 h，平均（12.5±4.6）h。结论：不典型急性心肌梗死症状复杂多样，对特殊人群、特殊部位的疼痛要提高警惕，及时动态监测18导联心电图、心肌酶、心肌坏死标记物变化有助于不典型急性心肌梗死的诊断，减少误诊。
【关键词】 急性心肌梗死； 误诊
中图分类号 R542.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）9-0112-03
急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急危重症，病死率高，预后与及时正确的诊断及治疗具有相关性，典型病例诊断多无困难，而不典型AMI则极易导致误诊及治疗不当，从而延误有效治疗。为进一步了解不典型AMI的临床特点，提高确诊率及抢救成功率，对2010年2月-2013年7月笔者所在医院收治的15例不典型AMI误诊患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年2月-2013年7月笔者所在医院收治的15例AMI患者，男12例，女3例。年龄45～75岁，平均（58.4±5.5）岁。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病8例，高血压4例，冠心病史3例，高血脂2例，消化系统病史4例，糖尿病史3例。
1.2 临床表现
以呼吸系统喘息、气促、呼吸困难症状为主要表现4例，以消化系统上腹部疼痛，恶心，呕吐症状为主要表现3例，以心悸、心律失常为主要表现3例，以低血压、休克为主要表现2例，以心衰为主要表现2例，以牙痛为主要表现1例。
1.3 实验室检查
心肌酶检查：CK升高13例，平均（335.2±56.8）U/L；CK-MB升高11例，平均（76.1±22.6）U/L。心肌坏死标记物检查：cTnI升高12例，平均（11.8±3.4）μg/L。心脏超声心动图检查提示左室前壁局限性运动减弱11例，右室扩大8例，肺动脉高压6例。
1.4 误诊情况
误诊为COPD、慢性肺源性心脏病4例，消化性溃疡1例，胆囊炎1例，胰腺炎1例，心律失常3例，心力衰竭2例，休克2例，牙痛1例。
1.5 确诊情况
AMI的诊断标准：必须至少具备下述3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变[1]。15例患者经心电图、心肌酶、心肌坏死标记物动态观察均确诊为AMI，其中广泛前壁5例，下壁4例，前间壁2例，正后壁2例，前间壁+高侧壁2例。
2 结果
15例患者确诊后立即按AMI抢救，给吸氧、止痛、抗血小板聚集、抗凝、抗休克、纠正心律失常、溶栓等治疗，8例治愈出院，2例好转出院，5例抢救无效死亡，死亡率33.33%，误诊时间4～48 h，平均（12.5±4.6）h。5例死亡患者中，死于急性左心衰竭2例，死于心源性休克1例，死于室速2例。
3 讨论
3.1 误诊原因
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查结果，典型的AMI诊断并不困难，但有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型患者[2]，不典型AMI首发症状复杂多样，早期并发症多，大约25%最终确诊为AMI的患者最初临床症状不典型，容易误诊，漏诊，死亡率高[3]。误诊的常见原因有以下几方面。
3.1.1 对心肌梗死前的先兆症状及病史重视不够 50.0%～81.2%患者在AMI前数日内，常有乏力、胸闷、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前期症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出，发作较以往频繁、性质较剧、持续持久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显，同时心电图有不稳定型心绞痛情况，常提示即将发生心肌梗死[1]。本组有先兆症状者5例，其中心绞痛性质发生改变或更严重者3例，胸部闷压感1例，心悸1例，由于对梗死前表现警惕性不够而延误诊断，均于1周内发生心肌梗死。3例因既往有冠心病、心绞痛而就诊，接诊者仅简单询问病情及查体后即按心绞痛常规处理回家，因1～2 d症状不缓解再次来就诊才做心电图，呈典型心肌梗死演变过程，仔细询问这些患者均有心绞痛性质、程度及缓解方式的明显改变。
3.1.2 对特殊部位疼痛的AMI认识不足 迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，是下壁心肌梗死发生疼痛的原因[4]。心肌梗死时，引起腹痛、恶心、呃逆、呕吐、腹泻等胃肠道症状，易误诊为消化道疾病。本组3例以上腹部疼痛，恶心、呕吐为主要症状者，误诊为消化性溃疡1例，胆囊炎1例，胰腺炎1例。心肌梗死时冠状动脉血流量不足，引起心肌急剧的缺血缺氧，导致心肌内积聚乳酸、丙酮酸等代谢产物，或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内植物神经的传入末梢纤维，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段传到大脑，引起痛觉，痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的神经所分布区域[5]。临床上出现咽部不适疼痛、牙痛或颈痛。本组1例出现牙痛而就诊于口腔科，行术前检查发现为广泛前壁心肌梗死。
3.1.3 对特殊人群的AMI认识不足 老年患者常伴有高血压病、高脂血症、糖尿病，高血压病、高脂血症、糖尿病及吸烟是冠心病的独立危险因素[6]。在我国，约1/6～1/3的患者疼痛的性质及部位不典型，部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，老年人各种脏器及器官功能减低，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死[7]。发生机制可能与血、脑脊液中 β-内啡肽含量升高；疼痛感受器对疼痛刺激强度反应降低，疼痛感受的个体与环境因素差异，内源性止痛系统反应性增强有关[8]。本组有糖尿病史2例就诊时无典型的胸痛，分别以休克和急性左心衰竭为主要症状。急性心肌梗死的发病年龄在前移，20岁左右发生心肌梗死不再罕见，其发病原因不是动脉炎，而是吸烟、高血脂和肥胖[9]。青年人急性心肌梗死大多数发病前无心绞痛史，且往往发病突然，没有先兆，因而患者和医生易失去警惕，造成漏诊或误诊。本组1例45岁患者，在病前无心绞痛发作病史，误诊为休克。
3.1.4 对心肌梗死的症状认识不足 心肌梗死时75%～95%的患者，起病1～2周内，尤以24 h内常发生室性期前收缩、各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞等心律失常，影响心电图的诊断。20%～48%患者发生心力衰竭，主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或出现颈静脉怒张、肝肿大和水肿等右心衰竭的表现。20%的患者多在起病后数小时～1周内发生休克，主要是心源性休克，严重的休克可在数小时内死亡[7]。本组误诊为频发室性期前收缩1例，三度房室传导阻滞1例，快速型心房颤动1例，心衰2例，休克2例，部分患者就诊时就已出现休克、严重心律失常、心力衰竭，临床医生急于抢救患者易被表面症状蒙蔽，未想到导致上述严重症状的根本原因是AMI，经抢救数小时无效才考虑心肌梗死。
3.1.5 心电图不典型及缺乏动态观察 心电图改变是诊断AMI必不可少的重要依据，其敏感性及特异性有一定限度，尚有10%～15%患者缺乏典型心电图表现，或仅有不肯定改变[10]。虽然急性心肌梗死发病最初几小时出现超急期改变，但并非每例患者都能检测到，这些患者常在若干小时后心电图才出现特征性改变，心电图做得太早就会看不到，具有特征性的损伤型ST段抬高多在第一周完全消失，如记录不及时，ST段的变化就会遗漏，还有少数病例在发病的第3～7日这段时间，心电图会出现暂时性的“伪性改善”，甚至转为正常，如果恰在伪性改善期重复一次心电图检查，AMI的诊断可能被排除[11]。由于心肌梗死时常发生各种心律失常，伴快速性心房颤动时，心电图可以不表现心肌梗死图形，当心室率减慢或房颤转复后心肌梗死图形方能显现，尤其是完全性束支传导阻滞导致AMI时心电图波形发生改变，从而影响诊断。心电图检查不全面，在入院时仅行标准12导联心电图检查，未进行右室及正后壁心电图检查，导致右室及正后壁心肌梗死时未能及时发现。本组中正后壁2例12导联心电图示V1、V2导联R波高，ST段下移，诊为心肌缺血而对症处理，次日又加做V7～V9导联示异常Q波、ST段抬高而确诊为正后壁心肌梗死。
3.1.6 对心肌坏死标记物认识不足和缺乏动态观察 心肌梗死后，多种心肌酶和心肌结构蛋白释放入血，出现动态变化，目前主要采用肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心脏特异性肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）。心肌坏死标记物浓度与心肌梗死范围呈正相关，cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死的面积和预后，肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大[4]。肌酸激酶（CK）在起病6 d内升高，24 h达峰，3～4 d恢复正常，其中CK的同工酶CK-MB最高，在起病后4小时内增高，16～24 h达高峰，3～4 f恢复正常； cTnI或cTnT在起病后3～4 h后开始升高，cTnI于11～24 h达高峰，7～10 d降至正常，cTnT于24～48 h达高峰，10～14 d降至正常[1]；一些AMI患者由于梗死灶完全闭塞，梗死细胞内的有关酶不能及时释放进入血液，导致酶活力升高现象延后，未及时发现AMI[12]。由于心肌酶和肌钙蛋白有上述动态变化特点，如果采集标本过早或过晚，或者不动态观察，都容易误诊。本组广泛前壁2例，下壁1例，前间壁1例，经3次血生化检查才提示AMI。
3.1.7 诊断思路局限 特别是伴基础疾病时往往只考虑基础疾病，而忽略了AMI，慢性肺心病与AMI的某些症状即相似又重叠，均可表现为咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、气促、呼吸困难及肺部干湿啰音，当出现呼吸困难加重、心力衰竭或心源性休克时容易误诊为COPD急发或慢性肺心病伴心力衰竭、呼吸衰竭[13]。本组4例误诊为慢性肺心病并感染或心衰、呼衰加重，待实验室结果回报才提示AMI。
3.2 误诊预防
临床工作中对有心肌梗死先兆症状者，应采取积极措施，部分患者可避免发生梗死。老年人、女性常表现为不典型胸痛，更多表现为胸闷、呼吸困难，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等相鉴别。对青年人AMI给予足够的重视。拓宽诊断思路，若遇到以下几种情况要考虑AMI的可能性：（1）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭，心源性休克，心律失常，呼吸困难；（2）可能源于心脏的疼痛：不典型胸痛，上臂或上腹部疼痛，上、下颌痛，或牙痛，咽痛；（3）可能源于心脏的难以解释的低血压和休克、大汗、软弱、晕厥和虚脱；（4）难以解释的动脉栓塞、呼吸困难和脑血管意外[11]。对高度怀疑 AMI 患者，应连续心电监护，及时行18导联心电图、心肌酶谱、心肌坏死标记物检查并反复动态观察。不能仅凭一次心电图及心肌酶、心肌坏死标记物正常而轻率排除AMI。有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑AMI可能，都宜先按AMI处理，并在短期内反复进行心电图观察和心肌坏死标记物或心肌酶等测定，以确定诊断。
综上所述，不典型AMI因临床症状复杂多样，病情危重，并发症多，误诊率和死亡率均较高。早期诊断、减少误诊，合理有效治疗是降低AMI死亡率的关键。
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（收稿日期：2013-11-09） （编辑：韩珊珊）