摘要：目的 探讨不同病变程度冠心病血浆B型钠尿肽（BNP）水平的变化及意义。方法 收集测定130例冠心病患者（稳定型心绞痛30例，不稳定型心绞痛28例，急性心肌梗死42例）及健康对照组30名血浆BNP水平。结果 冠心病组较对照组血浆BNP明显升高（P<0.01）， 稳定型心绞痛组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），冠心病各亚组随着病情程度的加重，血浆BNP水平明显升高（P<0.05）。结论 血浆BNP水平与冠心病严重程度密切相关。
关键词:稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛；急性心肌梗死；B型钠尿肽
中图分类号：R544.1 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）06-0660-02冠心病是一种多因素疾病，已经明确冠心病与吸烟、肥胖、高血压和高血糖有关，但这些危险因子仍不能准确预测相当一部分缺血性心脏病事件的发生， 冠心病心肌缺血可导致心脏收缩和舒张功能障碍，使心室壁张力增加，B型钠尿肽（BNP）释放增多。本研究通过测定稳定型心绞痛（SAP）、不稳定型心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和对照组血浆BNP，探讨血浆BNP水平与冠心病严重程度的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 冠心病组130例，其中SAP30例（男21例，女9例），UAP28例（男19例，女9例）， AMI42例（男29例，女13例），年龄33岁～76岁（57.80±12.96岁），均符合WHO冠心病的诊断标准【sup】［1］【/sup】。另设对照组30名，为本院同期健康体检人群，其中男22名，女8名，年龄32岁～77岁（57.60岁±13.25岁）。两组均排除肝、肾、血液及甲状腺疾病，陈旧性心肌梗死，严重心肌病或心脏瓣膜病，各种原因引起的肺动脉高压，肺源性心脏病。
1.2 BNP测定 所有患者抽静脉血2 mL，加入依地酸钠（EDTA）抗凝，室温保存并立即送检，采用免疫荧光快速测定法，测试仪（TRIAGE METER PIUS型）及测试板均由美国Biosite公司提供。
1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验、F检验。
2 结 果
2.1 冠心病组与对照组BNP水平比较（见表1） 冠心病组BNP水平为（39.05±19.68）pg/mL，对照组BNP水平为（11.57±4.12）pg/mL。冠心病组较对照组明显升高 （P<0.01）。
2.2 不同病变程度冠心病血浆BNP水平比较 对照组、SAP组、UAP组、 AMI组间血浆BNP水平有统计学意义（F值为94.10，P<0.05），且随着病情严重程度的加重，血浆BNP水平明显升高（P<0.05）。详见表1。
表1 不同病变程度冠心病血浆BNP水平比较（x±s）pg/mL
3 讨 论
Sudoh 等【sup】［2］【/sup】从猪脑中分离出一种与ANP 结构类似的，并能引起促尿钠排泄和利尿反应的化合物，故称之为脑钠肽，但其主要由心室合成，BNP的调节发生于基因表达的过程中。BNP 呈“爆发式”合成， 并且以76 氨基酸的N 端片断（N-terminal BNP） 和32 氨基酸的活性激素BNP 形成不断从心室肌释放。BNP的基因表达可以快速地增加，BNP从心房组织中释放的量很少，其浓度与左室压力与容量指数有关，BNP 可作用于肾脏、血管、心脏及交感神经（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS），具有增加肾小球滤过率（GFR），抑制钠的重吸收而引起促尿钠排泄及利尿作用降低血管张力防止血管平滑肌增生和心肌纤维化抑制血管内皮组织因子和纤溶酶原激活物抑制因子（PAI） 的表达在SNS/RAAS 中可增强迷走神经张力，降低交感活性，减少肾素及醛固酮的合成、释放。通过上述作用可引起血管扩张、降低血压及心室的前负荷。近年来BNP 作为一种有价值的临床生化标志物，可以为心血管病患者提供诊断、预后判断及治疗疗效评价， 并引起广泛关注和重视。冠心病心肌缺血可导致心脏收缩和舒张功能障碍，使心室壁张力增加，越来越多的证据显示BNP同缺血性心脏病之间的关系，二者分泌量显著增加与冠心病的严重程度及预后关系密切【sup】［3,4］【/sup】，刘梅林等【sup】［5］【/sup】 对34例UAP患者、16例SAP患者和20名健康人的血浆NT-proBNP水平进行测量发现，UAP患者的血浆NT-proBNP水平较SAP患者和健康人明显升高，且左室射血分数较低。Leogoy等通过对心电图无改变而肌钙蛋白无法探测的胸痛患者的研究认为，BNP释放早于肌钙蛋白T（cTnT），是一个可靠的不稳定心绞痛的诊断标记。普遍认为，由心肌缺血引起室壁张力增加从而导致左心室功能不全（LVD）是BNP升高的病理生理学机制。在急性冠脉综合征（ACS）患者中，心肌细胞会受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁压升高和血管扩张等因素刺激，诱导BNP大量合成分泌，血浆中BNP水平明显升高，一般认为是由以下两种机制引起的【sup】［6］【/sup】：①BNP水平升高是急性或者陈旧性心肌坏死所致左心室功能障碍的结果，BNP水平和ACS的危险系数呈正相关，可以预测左心室损伤所致的死亡率和发生心力衰竭的可能性。②BNP水平升高是心肌细胞局部缺血导致心肌细胞牵拉的结果。BNP水平和心肌缺血的范围呈正相关【sup】［7］【/sup】。而且，BNP水平升高程度与继发心肌梗死（MI）和心律不齐密切相关【sup】［8］【/sup】。MI时血浆中BNP水平迅速升高，甚至可超过正常水平的60倍。心肌坏死和局部张力的变化可能是促进BNP合成和释放增加的主要原因。一般在梗死后20 h，血浆中的BNP水平达到高峰。此后，血浆中的BNP以两种方式发生变化【sup】［9］【/sup】 ：单峰，升高的BNP逐渐恢复至正常水平；双峰，梗死后5 d血浆中的BNP水平形成第二次高峰。左心室功能异常可能是形成第二次峰值的原因。因此，通过改善心功能，如减少前后负荷和舒张冠脉血管以及增加冠脉血流量就有可能缩小梗死面积，降低心肌的损伤程度。越来越多的文献支持在心肌梗死后，测定血浆中BNP水平【sup】［10］【/sup】 ，这不仅可识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可能优于超声心动诊断，它的变化比超声心动要灵敏。因此，检测BNP水平可作为早期心肌梗死和心肌缺血损伤后心功能障碍的一项实验室检测指标。近年来，强调以是否有ST段抬高将ACS分为ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的ACS 两大类，这种分型的意义体现了早期积极主动干预的新对策，即尽量在未出现不可逆心肌损伤时进行干预。有研究表明，炎性标记物及BNP水平升高的患者可以从早期介入治疗中受益更大。GUSTO Ⅳ亚组研究得出结论：BNP/NT-proBNP水平高者，冠脉血管重建后高死亡率下降；水平低者，经药物治疗1 年后死亡率降低，而早期介入治疗却增加总死亡风险【sup】［11］【/sup】。FRISC Ⅱ研究也发现，BNP/NT-proBNP水平高者早期介入治疗预后更佳，BNP/NT-proBNP升高的患者，早期介入治疗可将2 年死亡率由10.8%降至7.2%，而在低水平BNP患者中并未明显降低死亡率【sup】［12］【/sup】。综上所述，目前研究提示BNP缺血性心脏病密切相关，BNP对于冠心病缺血程度的判断、LVD的筛选、预后评估及治疗指导已显示了良好的前景。BNP/NT-ProBNP是一个很有前途的评价心肌缺血程度的生化指标。本研究表明冠心病组较对照组血浆BNP明显升高（P<0.01）， SAP组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），冠心病各亚组随着病情程度的加重，血浆BNP水平明显升高（P<0.05）。值得注意的是，这些研究并未建议该标志物来可用排除急性心肌缺血，而认为是判断ACS预后的预测指标，可用于危险分层并加以指导治疗，BNP和NT-proBNP是近年来发现的与心血管疾病诊断、危险分层及预后评估密切相关的少数几种有力的生化标志物之一。BNP在ACS的危险分级和患者的预后和治疗方面显示了明显的优越性，因而它将会越来越广泛地应用于临床。目前已有越来越多的研究表明BNP同缺血性心脏病密切相关，其水平可以反映心肌缺血程度、评价左心室收缩与舒张功能不全、预后评估及治疗指导，具有一定的临床应用前景。
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作者简介：杨来宝，现工作于广东省东莞市沙田医院（邮编:523980）； 吴美凤、陈明铮，工作于广东省东莞市沙田医院。
（收稿日期：2011-02-19）
（本文编辑 郭怀印）