摘要：目的探讨PTCD介入治疗胆囊癌致恶性梗阻性黄疸的预后影响因素。方法选择因胆囊癌致梗阻性黄疸不能或不宜行根治性手术的69例患者，对其临床资料进行回顾性分析，筛选8项可能影响生存预后的因素，进行单因素及多因素分析。结果单因素分析显示术前TBIL情况、肝功能Child-Pugh评分，术前感染、术后是否进一步治疗是影响胆囊癌致恶性梗阻性黄疸患者生存预后的相关因素。多因素logistic回归分析显示肝功能Child-Pugh评分≥10分、术前存在感染、术后未行进一步相关治疗是影响其生存预后的危险因素。结论术前感染、肝功能Child-Pugh评分及术后是否进一步治疗可能是影响患者生存期的相关因素，预先有目的地进行干预，可能对改善患者生活质量、延长生存期方面存在参考价值。
关键词：PTCD；胆囊癌；恶性梗阻性黄疸；预后国内胆囊癌患者以中晚期占绝大多数，从总体上看其预后极差[1]，部分患者直至出现黄疸方才就诊，几乎已处于中晚期。其形成恶性梗阻性黄疸原因可以是位于胆囊颈、胆囊管的胆囊癌侵犯胆总管壁，以及胆总管旁淋巴结转移肿大压迫、阻塞胆总管。其中部分因各种原因当下无法进行根治手术的患者，选择PTCD（经皮肝胆管穿刺置管引流术）不失为解除黄疸的有效手段之一，既在一定程度上提高生存质量，也可为后续治疗提供机会。本文集中讨论PTCD治疗胆囊癌继发恶性梗阻性黄疸患者的预后因素。
1资料与方法
1.1一般资料收集2009年1月~2012年12月就诊于保定市第二医院肝胆外科，经2项或2项以上影像学检查结合肿瘤、生化指标确诊为胆囊癌的患者69例（男40例，女29例）。患者主要临床表现为腹痛、黄染、纳差、乏力，部分患者出现皮肤瘙痒、粪便陶土色。
1.2方法
1.2.1设备与材料西门子Artis U DSA，COOK胆管穿刺套装，泥鳅超滑导丝，COOK超硬导丝、血管鞘、造影导管、碘海醇、8.5TCD引流管，18G或22G引导穿刺针，南京微创公司的钦合金胆道金属支架。
1.2.2治疗方法术前检查凝血功能、肝肾功能、血尿常规、心电图、胸片。术前仔细阅读CT及MRI，了解肝内胆管扩张程度，确定穿刺部位及路径。患者平卧DSA手术台上在Ｘ线引导下，选择走向较平直，管径相对较粗的胆管为目标胆管，根据目标胆管的位置确定进针点和进针角度。一般取右侧腋中线第8.9肋间为穿刺点，注意避开肋膈角，在下一肋上缘穿刺。常规消毒、铺洞巾，给予0.25%利多卡因局部皮下浸润麻醉，18G或22G经皮穿刺针穿刺入肝，拔除针芯，尾部接含有造影剂的注射器，边退外鞘边注入碘海醇，至肝内外胆管充分显影，明确穿刺针针尖在肝内胆管内，将针尖斜面转向肝门侧。更换三件套，使外套管进入胆管内，0.035英寸微导丝置入，更换扩皮器扩张穿刺道。根据造影情况及术中导丝是否顺利通过梗阻部位和（或）进入十二指肠决定是否放置胆道内支架或胆道内外引流管，导丝未能通过梗阻段则行单纯外引流。如需放置支架，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留3~6d造影证实支架通畅后即可拔去引流管。术后注意患者胆汁引流量，引流液的颜色，引流管是否通畅，引流管是否滑出、脱落，固定是否牢靠。
1.2.3相关因素性别、年龄、肿瘤标记物、术前感染情况、术前总胆红素水平、术后减黄程度、是否根治手术或放化疗。研究表明[2]，胆囊癌中位生存期一般为6个月左右，遂将本研究病例分为小于6个月组（49例）和大于等于6个月组（20例）。
1.2.4术后处理与随访PTCD术后常规抗感染、保肝、补液治疗，术后2~8w引流均通畅，部分患者因再次梗阻行再通或2次引流。此后以电话、门诊或查询复查病例等方式进行随访，每6个月随访一次，收集患者生存时间、有无后续治疗等详细情况。
1.3统计学方法运用SPASS18.0 统计软件行统计学分析，先行 2检验单因素分析，在此基础上对有统计学差异的参数行多因素Logistic回归分析，设定P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
本研究共69例患者，在入院时均出现黄疸，术前总胆红素在114.4~592.5μmol/L，40例患者被疑为胆囊恶性占位，29例考虑胆道良性梗阻。47例存在呼吸、循环等内科基础疾病，24例肝功能异常，肿瘤标记物CEA阳性45例。全部患者均完成PTCD，同时放置胆道内引流患者32例。尽管随访时详细询问，但部分患者家属只能提供大致生存或后续治疗情况。一般情况好转后接受胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术患者14例，病理结果均确诊为胆囊癌；接受放、化疗患者8例。
2.1 影响生存期的单因素分析 对两组患者的所有相关因素进行 2检验，结果显示术前TBIL情况、肝功能Child-Pugh评分，术前感染、术后是否进一步治疗是影响胆囊癌致恶性梗阻性黄疸患者生存期的相关因。
2.2 影响生存期的多因素分析 结果显示：肝功能Child-Pugh评分≥10分、术前存在感染、术后未行进一步相关治疗是影响其生存预后的危险因素,见表1。
3讨论
随着非血管内介入治疗的飞速发展，对于高龄、全身状况极差、典型重度黄疸(血胆红素>170~304μmol/L)、凝血酶原活动时间显著延长、合并重症胆管炎、血浆白蛋白明显降低、当下无法耐受根治性手术且估计可以择期手术切除的患者，在进行其他积极的术前准备的同时可考虑施行术前减黄。恶性梗阻性黄疸的患者，因胆汁淤积，给细菌繁殖提供有利环境，容易出现胆道感染，同时肠道菌群异位、内毒素血症和肠黏膜受损，引起感染加重的恶性循环。患者出现不同程度的急慢性胆管炎，典型的临床症状为腹痛、寒战、高热，术前例行的血常规检查往往清晰地提示患者感染情况。但其中部分患者在外院或下级医院曾使用抗菌药物治疗，当时尚未确诊，仅仅对症治疗，那么相应血常规指标容易掩盖患者感染情况。故在治疗前详细地询问病史也是治疗中不可或缺的环节。临床医师几乎都意识到控制感染，使患者全身感染情况改善后再行胆汁内外引流，将大大提高手术疗效和患者生存质量。恶性梗阻性黄疸的感染发生率高达30%~50%[3]，围手术期感染是导致患者死亡的重要危险因素，本研究中术前感染严重的患者与无感染患者相比，减黄程度轻、肝功能恢复速度慢、住院时间延长。于平等[4]研究了206例恶性梗阻性黄疸的患者，其中85例存在术前胆道感染，结果显示感染组肝功能恢复、TBIL下降较未感染组明显延缓，病死率明显高于未感染组，与本研究结果较为一致。
当肝功能较差时，立即手术治疗危险性大，术后肝功能衰竭容易延长术后恢复时间甚至危及生命。应该能过积极的药物保肝治疗，尽快改善肝脏功能，待肝功能改善到中等以上时，就可考虑手术治疗。当肝功能的评估结果为中等时，是可以接受手术治疗的，但这时的手术方案应是保守的，低创伤的。肝功能中等时，几乎无法接受创伤性较大的手术，如果患者的确需要做一个创伤较大的手术，那可还需要继续改善肝功能。本研究中肝功能Child-Pugh评分≥10分的患者，在与Child-Pugh评分＜10分的患者相比较时，生存期小于6个月的人数不相上下(22/27)，但术后生存期大于6个月者仅2例，存在显著差异性（P＜0.01）。
PTCD术后患者黄疸明显减轻、全身状况改善，可增加进一步肿瘤治疗的机会。如有条件可对肿瘤病灶本身进行较为积极有效的治疗，如根治性手术、放射治疗、局部动脉灌注化疗或化疗栓塞（TAI／TAE）及个体化疗。总体看来，是否术后进一步治疗对于患者生存期的影响是重要的，部分患者在有效减黄和改善一般情况后，接受根治性手术，术后恢复效果及生存期就大大超乎了人们对其的经验性预期。
总之，术前预先改善肝功能、控制感染，术后进一步针对肿瘤对症治疗，可能对改善患者生活质量、延长生存期方面存在参考价值。
参考文献:
[1]石景森，刘刚，周连锁,等.原发性胆囊癌601例临床分析[J].中华肝胆外科杂志，1998,4：216-218.
[2]于平，戴定可，钱晓军，等.胆管引流或支架置入术后感染的临床分析与处理[J].介入放射学杂志，2007，16：693-695.
编辑/孙杰