【摘 要】目的：探讨急性胆囊炎临床治疗的方法、手术时机以及手术方式。方法：回顾性分析了55例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果：手术治疗38例，保守治疗17例，均为治愈或者好转了出院，无严重的并发症发生。结论：对于急性胆囊炎的治疗，应持有积极的科学态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理性处理及手术技巧是保证手术取得成功的重要因素。
【关键词】急性胆囊炎；临床治疗
【中图分类号】R365 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0622-01
急性胆囊炎在胆道疾病中的发病率较高，约80%～90%伴有胆囊的结石，是临床上常见的急腹症之一。由于病情发展快，并且容易出现严重的并发症，而急诊或早期的手术又相对于择期的手术要困难得多。因此，及时的、恰当的选择治疗方法和手术时机直接影响了疗效，决定了病人的预后。本文总结了我院2006年3月～2012年10月收治的急性胆囊炎患者55例（含第一作者本人于2010年在重庆第三军医大学附属新桥医院进修期间收集的资料），对其治疗方法、手术时机以及手术方式予以如下探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在我院普通外科2006年3月～2012年10月收治的住院患者，共计55例，其中结石性胆囊炎44例，非结石性胆囊炎11例；保守治疗17例，男7例，女10例，年龄26～69岁，平均42.5岁；手术治疗38例，男16例，女22例，年龄32～70岁，平均49.5岁；发病后48h内入院者39例，超过3天者16例。
1.2 临床表现
大部分患者都有反复右上腹部疼痛病史，体温高于38℃者41例，其中高于39℃者4例。查体：患者们均有不同程度的右上腹或全腹部压痛，31例伴局限性腹肌紧张，21例有轻度黄疽，莫菲氏征阳性者29例。
1.3 治疗
入院后予以抗感染、解痉镇痛、禁食、补液、支持、对症等处理。其中，17例经保守治疗症状得以明显缓解，患者暂不愿手术；其余38例行手术治疗。入院12～72小时手术27例，4～7天内手术的11例。手术方式选择为：行胆囊切除术者31例，胆囊大部分切除术6例，胆囊造瘘术1例。
2 结果
17例患者经保守治疗好转后出院，38例行手术治疗的患者，以治愈出院。术后并发症：切口感染者2例，切口脂肪液化者2例，均非手术处理后治愈，患者住院7～18天，平均9.3天。
3 讨论
急性胆囊炎是一种常见的外科性疾病，引起急性胆囊炎的病因主要有3种[1]：①由胆囊管的梗阻引起的。其中约80%～90%是由于胆囊结石的梗阻引发；也可由胆道的蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄等非结石性因素引起。当胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁将会浓缩，胆汁内的主要成分胆汁酸盐浓度将会升高，它刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症性改变。如果胆囊内已有细菌感染存在的，胆囊的病理性改变过程就会加快并且加重。②由于细菌的侵范。细菌可以通过血液循环而来，但主要是由于肠道内细菌通过胆道入侵的胆囊，其中以大肠杆菌最为常见了。③严重的创伤、其他部位的手术以及其他严重的应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。对其治疗的方式及手术的时机的选择有较高的要求，若是对早期诊断和治疗的判定不当，病情将会继续发展，导致胆囊的坏疽性穿孔、胆汁性腹膜炎，还有酸碱平衡失调、电解质紊乱、甚至会发生全身中毒性休克等危及生命的并发症。
急性胆囊炎的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是指通过禁食、使用解痉药物镇痛，予以静脉输液并补充营养及使用有效的抗生素等等。一般结石性胆囊炎的患者在非手术的方法治疗下约有60%的患者可因结石的移动或梗阻引起的充血、水肿的减退而症状缓解。而对于手术的治疗，时机是关键，目前有两种不同的主张：一种是尽量应用非手术治疗的方法，等待病情缓解后再择期行手术治疗，以减少其并发症和死亡率的发生；而另一种意见则是当患者的全身情况经短时间内的积极处理后，尽可能作早期的手术治疗，以免发生胆囊的坏疽及穿孔。一般说来，急性期手术的危险性远大于择期手术。目前，早期的手术多界定在发病72h内进行。而非手术治疗有效的患者，可以采用推迟延期手术，一般在6周以后才进行。但是如果患者出现了：寒战、高热、白细胞计数在20×109/l以上的，黄疸加重的，胆囊肿大而且张力高的，局部有腹膜刺激征的，并发了重症胰腺炎的。那么，这时，容易发生严重的并发症，应尽量采取早期的手术处理。
一般来说，手术方法有两种：一种为胆囊切除术；而另一种为胆囊造瘘术。胆囊切除术是最为彻底的手术方式，在当前也是较为安全的术式。总体的手术死亡率<1.0%，但在急性期行手术治疗的，死亡率要稍高一些。具体的操作方法有：顺行切除和逆行切除两种方法。相对来说，顺行切除法较多使用，要先在胆囊管和肝总管的交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管，并清楚识别胆囊三角，此时必须注意胆囊动脉的解剖变异，一定要查明其解剖关系，做到心中有数。胆囊动脉一般是自肝右动脉发出，在结扎胆囊动脉的过程时，必须在靠近胆囊壁侧处理，这样，以防误伤肝右动脉。应该注意急性胆囊炎，特别是慢性胆囊炎急性发作者，因为胆囊胀大了，这时，胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴，甚至出现严重的粘连。解剖至此时，应该仔细分辨，一定要避免损伤右肝管和右肝动脉[2]。胆囊造瘘术仅适用于少数病情危重的、不能耐受较为复杂手术的病人。这类病人胆囊局部的炎症较重、渗血多、解剖界限不清，若勉强施行较为复杂的胆囊切除术，反而可出现并发症，或误伤肝门部的重要组织结构，增加手术的死亡率。胆囊造瘘的目的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎症，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情况，为再次手术打下基础[3]。
总之，胆囊管急性炎症发作超过了72h的，决非手术禁忌征。当患者的症状、体征经过治疗后无缓解的，特别是胆囊肿大者、B超显示胆囊颈部有结石嵌顿时，应积极的采取手术治疗。手术时，则应注意局部的解剖关系，避免误伤，防止并发症的出现。
参考文献：
[1] 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[j].中国实用外科杂志，2003，23（6）： 322-323
[2] 黄志强.现代腹部外科学[m].1版.长沙：湖南科学技术出版社，1995：460-465
[3] 朱维继 吴如舟.实用外科手术学.北京：人民卫生出版社，1999：744-747