【摘 要】随着医学技术的发展，第一例开腹胆囊手术距今已有百余年历史。大部分肝内外结石患者得到有效治疗，但仍有一定的残石率和结石复发率，需再次手术。随着腔镜外科的发展，使肝内外胆道结石治疗模式发生了较大的变化，多镜联合治疗胆管结石技术也已经日趋成熟，成为传统治疗技术的有益补充，胆道结石病的治疗技术已出现百花齐放的形势。但无论采用何种治疗方式，都还必须严格遵守“祛除病灶，解决梗阻，取尽结石，通畅引流”的治疗原则。在术前应对患者病情进行全面了解，准确进行术前评估，每位肝胆外科医生都应该熟悉胆道结石病治疗的各种技术，以便统揽全局，为病人制定有效的“个体化”方案。在遇到无法解决的困难时，术者应及时改变治疗策略，尽量避免胆道的损伤。
【关键词】胆道结石病、腔镜技术、开腹手术
【中图分类号】R657 【文献标识码】A
胆管结石病是我国比较常见的胆道疾患，由于其发病机制不完全清楚，导致预防和药物治疗效果不明显，大多需要手术治疗，而术中情况往往较复杂，常伴有胆道狭窄，造成术后复发率和再手术率较高，因而成为胆道外科很棘手的问题。近年来，随着科学工程技术的进步，外科技术的改进，各种腔镜设备及配件被不断的研发和应用，促使临床疾病治疗模式不断的发生变化，逐渐由手术有创治疗转向腔镜微创治疗，治愈疾病的同时尽可能的减少机体创伤和保留器官功能。但任何事物都有其两面性，优缺点并存，需扬长避短，取其利而避其害。任一手术治疗方式都有其特有的优越性亦有其不能取代其它手术方式的地方，只有在对患者进行准确的术前评估后选择最适合的手术方式，多种方式有机结合，才能取得最好的治疗效果。现就如今的胆道结石病治疗方面的情况进行一点总结和归纳。
1 胆道结石的术前评估
由于很多胆道结石的治疗较为困难，而且其预后主要决定于首次治疗疗效，因此对于胆道结石的术前评估是十分重要的。特别是对一些病情较为复杂的病人，更应对病人的病情进行全面的了解，包括：是否存在多个部位的结石，如胆囊结石合并胆总管结石、肝左叶结石合并右后叶结石等；是否合并胆管狭窄与扩张且部位如何；是否合并肝段（叶）纤维化：是否合并癌变；是否存在肝功能严重损害等。这些都将影响治疗方式的选择。
1.1影像学检查是据顶治疗方式的重要方面，腹部B超以其便捷无创成为胆石病的首选检查。B超对胆囊结石的敏感性和特异性均可达到97%以上，准确率可达到98%，是目前诊断胆囊结石最主要的影像依据。B超对肝内胆管结石的诊断准确率也可达90%以上。由于受到十二指肠的影响，对胆总管下段得显示不甚满意，有时无法明确是否合并胆总管结石。B超的缺点是不能为临床医生提供直观全面的影像学资料，因此其作用仅局限于单纯胆囊结石的诊断。
1.2明年前只有少数胆道结石伴黄疸病人尤其低位胆道梗阻者需与恶性肿瘤或者胆管末端炎性狭窄等相鉴别。现有影像检查对壶腹周围肿瘤的确诊率都很低，若借助十二指肠镜行内内镜下逆行胰胆管照影（ERCP）检查则确诊率就会大大提高。ERCP可直视下发现十二指肠乳头肿瘤并可取活检病理、胰头癌所致“双管征”、低位胆管肿瘤所致胆管截断征、“鼠尾”征及充盈缺损征及肝内胆管“树藤”样扩张影像。以上影像特征有助于壶腹周围肿瘤的诊断。若病人不能耐受手術则可行ERCP/胆道金属支架置入术以达到内引流减黄姑息治疗的作用。若胆管末端炎性狭窄段短，位于肠壁内者行EST或气囊扩张以解除狭窄梗阻，避免了开腹手术治疗。可见，十二指肠镜ERCP检查具有诊断和治疗的双重作用[1]。
1.3磁共振胰胆管成像（MRCP）是另一无创检查，目前已逐渐成为肝内、肝外胆管结石的重要诊断手段，并有取代内镜下逆行胰胆管照影（ERCP）的趋势。有报道称MRCP对诊断胆总管内泥沙样结石和直径<5mm的结石显示较差。
1.4若病人曾行手术治疗并留置T管，则T管造影依然是目前最为简便、直观，且最具有价值的影像资料之一。
对于一些复杂的胆道结石病的诊断也不可完全依赖于影像学资料，还要详尽收集病史，综合分析各项检查结果，才能得出较为准确的诊断。
2 肝外胆道结石
肝外胆管结石为外科常见病，传统手术方法为开腹胆总管切开取石、T管引流术、但开腹手术创伤大，住院时间长。由于胆管结构细长分支多、胆管内结石的可视性差，开腹手术中凭手的大体感觉取石能解决问题，却不能周到直视和确切，取石也容易出现遗漏和因盲目操作造成胆管损伤。随着微创外科技术的的发展，胆道微创技术有了更大的施效空间，可视性器械如腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜等精密器械观察和操作更准确、彻底，在细小管道内能够清晰定位、准确取石，对组织损伤小，达到微创效果。总结现有治疗方法包括以下几种。
2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）结合内镜括约肌切开术（EST）：对有胆道手术史而有胆总管残留结石的患者，行EST可避免再次手术，可作为治疗残余结石的首选方法，并可反复多次取石。乳头切开后，有利于胆汁引流通畅，使结石不易再生和复发；对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者，可同时达到治疗结石、放置引流管、解除狭窄梗阻目的；对不伴胆囊结石者行EST可避免胆囊切除术；对胆囊结石并胆总管结石患者，可先行EST排出胆总管结石，再行腹腔镜或进腹胆囊切除术，避免胆道探查术。目前较为先进的方式是LC+术中EST（IOEST）。优点是一次手术同时解决胆囊和胆总管两处结石；缺点是对仪器设备要求较高，国内较难普及。对于胆管结石并梗阻的病人，如EST不成功，先经内镜行ENBD，降低胆道压力，缓解全身情况，这样既能有效解除胆道梗阻，缓解症状，又能避免结石的嵌顿而诱发胆管炎，有利于控制感染，待病人情况稳定后再进一步处理，提高了手术的安全性[2]。
自1974年Kawai首次采用经EST治疗胆总管结石以来，国内外已广泛将此术式应用于临床，取得了满意的效果。但对胆总管内大结石或合并乳头旁憩室、憩室内乳头或乳头短小而影响切开者仅行EST后依然难以取出，另外合并肝内胆管结石者用EST也是不可行的[3]。LC结合EST技术较以往的开腹手术显著减少了手术创伤。尽管目前没有证据表明年轻人行EST回出现胆管炎、乳头狭窄等并发症，但是EST治疗胆总管结石的最佳适应证是已切除胆囊且不伴有明显胆管狭窄的中老年人或合并严重的心脑肺血管疾病不适合长时间手术者[4]。
EST有一定的并发症，发生率为2.0%—8.5%，各家报道相差较大。主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、化脓性胆管炎及结石嵌顿等。有关并发症及手术风险的处理可以通过术前认真仔细准备，充分知情告知，术中小心操作，术后密切观察，内外科密切合作，及时处理有关问题等措施，来化解和消除有关风险[5]。
2.2腹腔镜联合胆道镜胆总管切开胆道取石（LCBDE）：随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆总管探查术逐渐发展起来，至今已历时十余年。与开腹手术相比， LCBDE 具有创伤小、疼痛轻、出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短和并发症少等优点。与EST相比，LCBDE保留了Oddi括约肌的完整性，避免了因Oddi括约肌切开带来的远期并发症。治疗胆总管结石， LCBDE较传统开腹手术更合理、有效，对合适病例应为首选。不过最终选择哪一术式仍需具体分析病情并根据术者腹腔镜手术技巧、内镜操作熟练程度而定。对合并肝内多发结石、上腹部手术史、腹腔粘连严重、结石嵌顿、十二指肠乳头严重狭窄或怀疑恶变的病人，不可勉强施行，而应果断开腹，以免引起严重后果[6]。LCBDE的取石方式很多：可以盲取，如器械取石、 胆道冲洗、网篮取石等；亦可以胆道镜下直视取石。后者对胆道镜操作的要求较高，但是降低了取石的盲目性，而且可以取出肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管内的结石。
T形管设置不当是术后取石失败的一个重要原因。所以在手术我们认为T管窦道的标准要求应总结为“粗、短、直”三个字， 以利于取石，即要求术者在手术中选择T 管的内径尽可能粗大，与胆总管内径相符， 放置的 T 管长臂应与胆总管垂直， 在距腹壁的距离最短处引出体外， 这样术后进镜时才能既易进入肝内胆管又易到达胆总管下端[7]。
目前胆总管一期缝合技术尚无统一指征，不同作者的经验不同，其标准也各异。有学者认为可分为以下两种情况，第一， 如胆管内结石较少， 结石没有嵌顿， 胆道镜取石顺利，对胆总管下端操作轻， 取完结石后采用一期胆管缝合不放T管， 但需要放腹腔引流， 术后2～3 d拔除。第二， 如果胆管下端结石嵌顿取石过程困难， 或结石多取石时间长， 胆管下端水肿， 取净结石后胆总管内放T管引流同时放腹腔引流管[4]。严格把握指征一般不会导致胆总管狭窄，但LCBDE后部分患者存在不同程度的胆漏，原因有：①胆道镜反复取石刺激 Oddi’s括约肌，使其术后痉挛或充血水肿 ，胆道压力增高；②腹腔镜下胆道缝合严密程度还达不到开腹手术水平[8]。若出现胆漏应及时行鼻胆管引流术（ENBD），多可避免腹膜炎的发生。ENBD的作用综合起来为：术前使用可改善患者全身情况，利于胆道减压；术中作为胆总管切开的标志物；术后作为胆总管支架引流胆汁，降低胆道内压力，减少胆瘘发生[3]。有的医院在缝合前放置胆道支架，亦不失为可尝试的方法之一。
2.3腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石（LTCBDE）： LTCBDE主要应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石。其成功实施能够以最小的创伤通过一次操作使病人获得较为彻底的治疗。
LTCBDE的优点在于不切开胆总管，探查后常规方法闭合胆囊管，避免了胆管缝合所致胆漏和胆管狭窄之虞。手术创伤小，近乎于单纯LC[9]。LTCBDE在具备上述明显优势的同时，同时也存在一些劣势阻碍其普及和发展。因其操作相对复杂，除了需要掌握相应的技术、设备，其中最重要的一点就是并非所有胆囊结石合并胆总管结石病例均适合该术，因此必须强调适应证和禁忌证的掌握。LTCBDE的适应证和禁忌证主要取决与胆道结石的部位、结石的大小及数目、胆囊管的解剖条件。首先是胆道结石部位。文献普遍报道，胆总管结石，即胆囊管汇入部以下的结石为其适应证。其次肝内胆管结石的治疗相当复杂，故无论术前怀疑或术中发现，均为LTCBDE的绝对禁忌证。最后是胆囊管的解剖条件。各种纤细、扭曲、甚至闭塞的胆囊管，以及有一些胆道变异的存在，还有部分病例脆弱纤细的胆囊管会因经胆囊管途径的尝试而撕裂造成汇入部损伤。上述情况均属LTCBDE的相对禁忌证[9]。
3 肝内胆管结石
肝内胆管结石是我国比较常见的胆道疾患， 由于其發病机制不完全清楚，导致预防措施和药物治疗效果不明显， 大多需要手术治疗，现就肝内胆管结石的治疗进展综述如下。
3.1传统手术治疗：外科治疗肝内胆管结石的基本要求是清除结石、解除梗阻、切除病灶肝和胆汁畅流，其中取尽结石和解除胆道梗阻是关键，根据肝内胆管结石数量及分布范围，肝管狭窄的部位和程度，肝脏的病理改变，肝脏功能状态及患者的全身状况，选择合适的手术方法。
胆管切开探查取石术：具有手术操作简单，创伤小，手术时间短等优点，治疗效果取决于手术适应证的选择，对于肝门部一级肝管、尾状叶肝管和左右肝管二级分支开口部位的结石，无明显肝内胆管狭窄、无肝脏实质性病变如肝叶萎缩、胆总管下端通畅者，可优先选用。
肝段或肝叶切除术：由于能够较彻底地达到 “祛除病灶、 取尽结石”的目的，是治疗肝内胆管结石最为有效的方式之一。梁安林等[10]采取肝切除治疗肝内胆管结石60例，其中左肝外叶切除38例，左半肝切除7例，肝方叶切除3例，右半肝切除2例，右肝后叶切除4例，左右肝部分切除6例。结果发现肝内胆管结石以左肝为多见，本组45例（占75.0%），术后残石率13.3%。术后并发症11例（占18.3%）；随访52例，随访率为86.7%，复发4例，优良率为93.3%。以取净结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施，畅通引流也不能完全防止复发，肝内胆管结石与胆管癌的关系亦受到重视，因此，施行连结石在内的肝叶、肝段切除，被认为最有效的措施，它切除有狭窄的胆管、结石的肝段，去除胆管癌的好发部位，远期效果最好。
胆肠吻合：胆肠吻合是通畅引流的主要方法，是胆道外科标志性的技术操作之一，主要方法包括胆管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术、P形袢胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠袢式吻合术等，经手术或内镜施行的Oddi括约肌切开、成形亦属于广义的胆肠吻合范畴。目前外科领域内常用的胆肠吻合术式首推胆管空肠Roux-en-Y吻合，由其衍生而来的皮下盲袢及P袢Roux-en-Y吻合在某些医院亦有较多应用，但袢式胆肠吻合尚未获得广泛认同。有关胆管十二指肠吻合是否合理及实用的争论已持续多年，主张将其弃用的观点似乎是现今的主流。胆肠吻合口存在后期狭窄的趋势及胆肠吻合后可能出现肠内容物反流一直是其频遭诟病的主要内容，这既与胆肠吻合技术本身固有的缺陷有关，也受具体病理状况及实施操作细节的影响，但是只要掌握好胆肠吻合的禁忌征，还是有其实际的价值的，若结石取尽则不需要行肝叶切除或胆肠吻合术；若结石局限，经肝叶切除可以清除全部结石；则不需要行胆肠吻合术，若存在少量结法取出，但无Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄，只要Oddi 括约肌开口通畅、收缩好，可行胆管切开取石T管引流术，术后行经胆道镜取石，结石取净率可达 95.6%，可避免不必要的胆肠吻合术。只有下列情况选择胆肠内引流术：肝门部胆管狭窄广泛切开整形而无法修复者；Oddi 括约肌开口狭窄和开口关闭不全者；结石合并胆管组织恶变者[11]，马海雁等[12]，应用胆肠吻合术治疗肝内胆管结石并胆道狭窄的患者69例， 51例行肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术，18例采用胆总管十二指肠吻合术。随访结果表明，肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术优良率为88.9%，优于胆总管十二指肠吻合术（P<0.05）。在胆肠吻合的应用中，还常常存在以下两个误区[13]：1、当肝内II级以上胆管尚存大量结石时仍然施行胆肠吻合，期望结石经吻合口自行落入肠袢内排出，是误用该技术的典型状况。2、另外，在实施胆肠吻合时，并非胆管切开的范围越大、位置越高胆肠吻合口后期的通畅度就越好。胆肠吻合绝非治疗复杂胆道结石的单一有效手段， 仅仅是保障 “畅通引流” 的技术环节，其实际应用的着眼点主要是维持胆肠通路的恒久通畅、从而规避胆道再现狭窄这一胆道感染及结石再发的难题，并非胆肠吻合本身对治疗现有结石有何直接作用，， 必须与其他措施联合运用才有实际价值。
肝移植：肝移植用于治疗复杂胆道结石时，首先需要解决的问题是手术适应证的把握。其中应重点考虑的问题包括：结石的部位、病情的总体进展、是否合并其他肝胆系统疾病等方面。肝移植技术在终末期肝病中的应用日渐成熟和完善，良性终末期肝病肝移植后1年存活率可达90%，5年存活率也已达到75%～80%[14]。
3.2微创内镜治疗：微创内镜在肝内胆管结石诊治方面有很好发展前景，尤其是胆道镜，具有直视下观察和治疗的能力，针对性强，这是其他诊治手段无法比拟的。纤维胆管镜治疗肝内胆管结石具有简易、微创、安全及效果确切的优点，手术建立永久性皮下通道对复发结石的治疗和减少再次手术有重要作用。赵满国等[15]應用纤维胆道镜行手术治疗126例肝内胆管结石病例，结果术中应用纤维胆道镜治疗肝内胆管结石，无结石残留和复发；术后应用纤维胆道镜治疗肝内胆管结石，结石残留率低于传统手术治疗。张涛等[16]采用腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石63例，结果中转开腹1例；55例术后仍有残石，需要1～4次胆道镜取石。结石完全清除56例。术后胆漏8例，经腹腔引流治愈51例随访1.5～5.0年，优43例，良7例，差1例。在腹腔镜监视下将结石取出，配合胆道镜可使残余结石率大大降低。
医学治疗的目的在于尽可能祛除疾患，解除痛苦，提高病人生存质量， 改善预后。任何一种治疗方法、手段都不是万能的， 都有其优越性和局限性。合理选择适应症， 给病人以安全、微创、有效的治疗为最佳。无论采用何种治疗方式， 都必须严格遵守 “祛除病灶、解除梗阻、取尽结石、通畅引流”的治疗原则，这是胆道结石治疗的根本所在。
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