2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案一、基本模式1.门诊补偿。一般门诊+特殊病种大额门诊+一般诊疗费。2.住院补偿。一般住院+正常产住院分娩补助+重大疾病医疗救治。3.大病保险补偿。4.意外伤害保险下面是小编为大家整理的【卫生方案】灵寿县新型农村合作医疗统筹补偿方案【完整版】,供大家参考。
2016年新型农村合作
医疗统筹补偿方案
一、基本模式
1.门诊补偿。一般门诊+特殊病种大额门诊+一般诊疗费。
2.住院补偿。一般住院+正常产住院分娩补助+重大疾病医疗救治。
3.大病保险补偿。
4.意外伤害保险补偿。
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费每人每年150元，财政补助标准为每人每年410元。
三、基金分配
（一）风险基金
风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。
（二）门诊基金
1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民不低于50元提取。
2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民不低于15元计入。
3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2016年按每参合农村居民每年30元计入。
（三）大病保险基金
大病保险实行市级统筹管理。按每人每年40元的标准提取，不另行向参合农民收取，用于参合农民住院新农合基本补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。
（四）意外伤害保险基金
新农合意外伤害补偿起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致。
（五）住院统筹基金
住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。
四、医疗费用补偿
按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿，在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。
（一）门诊补偿
1.普通门诊费用补偿
（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。
（2）门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；补偿比例50％，村级定点医疗机构日补偿封顶线为20元，乡级定点医疗机构日补偿封顶线为30元，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为150元，参合家庭成员可通用。积极改革完善支付方式，加快健康卡发行应用，鼓励参合农民利用健康卡结算医疗费用，将补偿款直接拨付给个人。建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算，同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。
（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、新农合门诊统筹补偿登记表、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县经办机构复审，通过复审后，县经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。
2.特殊病种大额门诊补偿
特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病，共21种。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。
其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病委员会鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。
3.全面推开中医优势病种慢性疾病中医药治疗纳入新农合补偿工作，参照《石家庄市中医优势病种慢性疾病中医药治疗试点新农合补偿方案》（石卫办基层〔2014〕27号）制定《灵寿县部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗新农合补偿方案》。
4.一般诊疗费补偿
村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按本县一般诊疗费支付改革方案进行。一般诊疗费实行总额预算，按季度按时拨付。县新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。
（二）住院补偿
1.一般住院补偿
（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。
（2）2016年1月1日后出生的计划内新生儿随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。
（3）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤、脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。
（4）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（5）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告县新农合经办机构，并在住院期间5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的按相应报销比例降低10个百分点报销。
（6）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（7）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准。
（8）对以下病种实行单病种定额付费，暂定补偿标准为：
剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。
白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》（冀卫函〔2013〕212号）要求，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。
2.正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。
3.重大疾病补偿
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂的医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。
（三）封顶线
新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。
（四）大病保险补偿
实行市级统筹，补偿方案另行制定。
（五）意外伤害补偿及其他
本县参合农民 2016年1月1日至2016年12月31日期间发生的意外伤害，符合报销条件的，起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致。
因工（公）伤、打架斗殴、刑事肇事、交通肇事（交通事故）、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀、燃放烟花爆竹等所发生意外伤害的新农合不予报销；在厂、矿等企、事业单位所发生的意外伤害新农合不予报销；违反国家各项法律、法规条例等所发生的意外伤害新农合不予报销；以前年度发生的意外伤害后续治疗的医药费用新农合不予报销（2015年新农合报销范围内的意外伤害后续治疗可报销）。
（六）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
五、医疗费用补偿的时限
本方案自2016年1月1日起施行。
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